Actividad física y riesgo cardiovascular: ¿más es mejor para todos?

La actividad física es uno de los pilares fundamentales de la prevención cardiovascular. Las guías actuales recomiendan, de forma general, al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada-vigorosa. Sin embargo, esta recomendación parte de un enfoque relativamente generalista. Se asume que más actividad física es mejor y que el beneficio de la actividad vigorosa puede interpretarse, de forma aproximada, como el doble que el de la actividad moderada.

En este contexto, Yuan et al. publican en European Journal of Preventive Cardiology un estudio de cohortes cuyo objetivo fue evaluar si los patrones óptimos de actividad física deberían adaptarse al riesgo cardiovascular basal de cada individuo. El estudio incluyó 72.884 participantes del UK Biobank, con edad mediana de 57 años. El 57,1% eran mujeres. Los participantes fueron clasificados en riesgo bajo-moderado, alto o muy alto mediante los modelos SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes, además de criterios específicos para enfermedad renal crónica e hipercolesterolemia familiar, hecho que es relevante porque permite estandarizar el riesgo cardiovascular basal de forma similar a como se plantea en la práctica clínica europea actual.

Uno de los aspectos metodológicos más importantes del trabajo es que la actividad física se estimó mediante acelerometría. Los participantes llevaron durante 7 días un acelerómetro triaxial de muñeca, que permitió medir el volumen total de actividad física, el tiempo en actividad moderada, vigorosa, moderada-vigorosa y el tiempo sedentario. Muchos estudios previos sobre ejercicio y prevención cardiovascular se han basado en cuestionarios autodeclarados, que pueden introducir sesgo de clasificación. La acelerometría reduce parte de este problema y permite capturar también actividad incidental o fragmentada, no necesariamente interpretada como “ejercicio” por el paciente.

El objetivo primario fue la aparición de eventos cardiovasculares incidentes, definidos mediante códigos ICD-10 a partir de registros hospitalarios y de mortalidad. En concreto, incluyeron enfermedad isquémica cardiaca no fatal —códigos I20-I25, que engloban angina, infarto de miocardio y otras formas de cardiopatía isquémica—, ictus no fatal —I60-I64, que incluye hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, otras hemorragias intracraneales no traumáticas, infarto cerebral e ictus no especificado— y mortalidad cardiovascular.

Desde el punto de vista estadístico, los autores utilizaron modelos de Cox multivariables para estimar la asociación entre actividad física y eventos cardiovasculares. También exploraron interacciones multiplicativas entre el riesgo cardiovascular basal y los distintos indicadores de actividad física, para valorar si el efecto de la actividad era distinto según el perfil de riesgo.

Una parte metodológica particularmente interesante es el uso de análisis composicional e isotemporal. Este tipo de análisis parte de la idea intuitiva de que introducir una nueva actividad en el día a día implica reducir el tiempo dedicado a otra. Los autores modelaron el impacto de reasignar tiempo sedentario a actividad moderada o vigorosa en incrementos de 5 minutos, y utilizaron como ejemplo práctico el reemplazo de 300 minutos semanales de sedentarismo por distintas combinaciones de actividad moderada-vigorosa.

Durante una mediana de seguimiento de 13,2 años, se registraron 5.695 eventos cardiovasculares incidentes. Como era esperable, mayor volumen de actividad física y mayor actividad moderada-vigorosa se asociaron con menor riesgo cardiovascular, mientras que el sedentarismo se asoció con mayor riesgo. En los modelos ajustados, en comparación con ≤150 minutos semanales de actividad moderada-vigorosa, los grupos de >150–300, >300–450 y >450 minutos semanales presentaron HR de 0,72, 0,54 y 0,42, respectivamente. Es decir, se observó una relación dosis-respuesta clara entre mayor actividad y menor riesgo.

Sin embargo, el hallazgo más relevante no es simplemente que la actividad física sea beneficiosa, sino que el beneficio no fue idéntico en todos los grupos. Por cada incremento de 150 minutos semanales de actividad moderada-vigorosa, la reducción relativa del riesgo fue del 20% en los pacientes de muy alto riesgo, frente al 16% en los grupos de riesgo alto y bajo-moderado. La interacción fue estadísticamente significativa, lo que sugiere que el riesgo basal modifica la magnitud del beneficio asociado a la actividad física.

Esto conlleva una lectura clínica importante. Los pacientes de mayor riesgo son, precisamente, quienes suelen presentar menor nivel de actividad física y más tiempo sedentario. Sin embargo, también son quienes podrían obtener mayor beneficio absoluto y relativo al incrementar su actividad. De hecho, los autores muestran que aumentar la actividad física y reducir el sedentarismo atenúa parcialmente las diferencias entre grupos de riesgo.

La parte más novedosa del trabajo aparece al analizar la composición de la actividad moderada-vigorosa. En personas de riesgo bajo-moderado, sustituir sedentarismo por actividad moderada o vigorosa se asoció con beneficio, y una mayor proporción de actividad vigorosa parecía aportar reducciones adicionales. Sin embargo, en los grupos de alto y muy alto riesgo el patrón fue diferente: la actividad moderada pareció ofrecer mayor beneficio que la vigorosa.

El ejemplo de los 300 minutos semanales es muy ilustrativo. En el grupo de riesgo bajo-moderado, sustituir 300 minutos semanales de sedentarismo por actividad moderada se asoció con una reducción absoluta del riesgo cardiovascular a 10 años del 0,54%, mientras que sustituirlos por actividad vigorosa se asoció con una reducción del 0,85%. En cambio, en el grupo de alto riesgo, el beneficio estimado fue mayor con actividad moderada que con vigorosa: 2,23% frente a 1,47%. Y en el grupo de muy alto riesgo la diferencia fue todavía más marcada: 4,36% con actividad moderada frente a 2,17% con actividad vigorosa.

Entre las fortalezas del estudio destacan el tamaño muestral, el seguimiento prolongado, el uso de acelerometría en lugar de cuestionarios y la estratificación mediante modelos de riesgo cardiovascular contemporáneos.

No obstante, el estudio también tiene limitaciones relevantes. En primer lugar, se trata de un estudio observacional, por lo que no permite demostrar causalidad. Una limitación particularmente importante es que la actividad física se midió durante solo 7 días. Aunque esta aproximación es objetiva y probablemente más precisa que un cuestionario, no permite conocer cómo cambió la actividad física durante los casi 13 años de seguimiento. Algunos participantes pudieron aumentar, reducir o modificar su tipo de actividad. Por tanto, el estudio asume que esa medición inicial es razonablemente representativa del patrón habitual, pero no puede capturar trayectorias longitudinales de actividad física. Esto podría diluir asociaciones reales o introducir cierta clasificación errónea a largo plazo.

En conjunto, este estudio refuerza una idea cada vez más importante en prevención cardiovascular: las recomendaciones universales son útiles como punto de partida, pero probablemente insuficientes para una medicina personalizada. Para personas de bajo o moderado riesgo, las recomendaciones actuales de combinar actividad moderada y vigorosa parecen razonables. En cambio, en pacientes de alto o muy alto riesgo, el mensaje podría ser reducir sedentarismo, aumentar actividad física total y priorizar actividad moderada, con cautela respecto a grandes volúmenes de ejercicio vigoroso.