El estudio TROPICAL-ACS muestra que la sustitución del tratamiento antiagregante de prasugrel a clopidogrel guiada por test de función plaquetaria tras el alta hospitalaria después de un síndrome coronario agudo es una estrategia no inferior al tratamiento estándar con prasugrel durante un año.
La irrupción en los últimos años de los nuevos y potentes antiagregantes inhibidores del receptor P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) ha demostrado un beneficio clínico neto en los pacientes con síndrome coronario agudo, con una reducción del riesgo isquémico a expensas de un incremento en el riesgo hemorrágico. Dicho beneficio se produce, no obstante, en la primera fase del síndrome coronario agudo, cuando las complicaciones isquémicas son mayores, mientras que los eventos hemorrágicos suelen verse durante la fase de tratamiento crónico. En la práctica clínica diaria, una vez superada la fase aguda del síndrome coronario agudo, hasta en un 15-28% de los casos se modifica el tratamiento antiagregante, desde los potentes inhibidores P2Y12 al menos potente clopidogrel. Sin embargo, esta estrategia de modificación de tratamiento no ha sido aún evaluada. El presente estudio pretende analizar la seguridad y eficacia de una estrategia de modificación de tratamiento antiagregante guiada por test de función plaquetaria, en comparación con el mantenimiento del tratamiento antiagregante estándar. El estudio TROPICAL-ACS es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que incluyó pacientes con síndrome coronario agudo y elevación de marcadores de necrosis miocárdica, a los que se les realizó intervencionismo coronario percutáneo y se les indicó tratamiento antiagregante con prasugrel durante 12 meses. Los pacientes fueron aleatorizados antes del alta a continuar el tratamiento con prasugrel durante 12 meses, o a modificar el tratamiento antiagregante a clopidogrel según test de función plaquetaria. En este segundo grupo se mantuvo el tratamiento con prasugrel durante una semana tras el alta hospitalaria, cambiando a clopidogrel durante otra semana, y realizándose el test de función plaquetaria a los 14 días del alta hospitalaria. Si no se observaba alta reactividad plaquetaria, se mantenía el tratamiento con clopidogrel, mientras que si el test revelaba alta reactividad plaquetaria, se modificaba nuevamente el tratamiento a prasugrel. El seguimiento fue a un año, y el objetivo primario consistió en un combinado de eventos isquémicos y hemorrágicos (muerte cardiovascular, infarto, ictus o sangrado BARC ≥2), con un objetivo secundario principal (sangrado BARC ≥2), y varios objetivos secundarios accesorios (muerte total y cardiovascular, infarto, ictus, trombosis del stent y revascularización urgente). Se incluyeron un total de 2.610 pacientes (1.306 en el grupo de estrategia estándar y 1.304 en el grupo de estrategia guiada). El test de función plaquetaria mostró alta hiperreactividad plaquetaria en un 39% en el grupo de estrategia guiada (bajo tratamiento con clopidogrel), frente a un 14% en el grupo de estrategia estándar (bajo tratamiento con prasugrel). El objetivo primario combinado fue del 9% en el grupo estándar y del 7% en el grupo guiado (no inferioridad: p=0,0004; superioridad: p=0,12). No hubo diferencias entre ambos grupos en los objetivos secundarios isquémicos ni hemorrágicos, con una incidencia de sangrado BARC ≥2 del 6% en el grupo estándar y del 5% en el grupo guiado (p=0,23). La estrategia de modificación del tratamiento antiagregante guiada por test de función plaquetaria tras el alta hospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a intervencionismo coronario percutáneo se muestra segura en comparación con el tratamiento antiagregante estándar con prasugrel, evidenciándose no inferioridad en términos de eventos isquémicos.
Referencias:
Comentario del Dr. Francisco Javier Noriega Sanz
Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Médico Especialista en Cardiología. Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico San Carlos.
