La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada o levemente reducida (FEVI ≥40%) es una entidad crónica y progresiva en la que el tiempo de evolución podría influir tanto en el riesgo clínico como en la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la evidencia sobre el impacto de la duración de la enfermedad en este contexto es limitada.
Este análisis preespecificado del ensayo FINEARTS-HF incluyó 5.977 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥40% (edad media 72 años, 46% mujeres), categorizados según la duración desde el diagnóstico en cuatro grupos: <3 meses, 3 meses–2 años, 2–5 años y ≥5 años. La mediana de duración de la IC fue de 2,2 años.
Los pacientes con mayor duración de IC presentaban un perfil clínico más desfavorable: mayor edad, mayor carga de comorbilidades (hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica), peor clase funcional y peor calidad de vida. No obstante, los valores de FEVI y NT-proBNP fueron similares entre los distintos grupos, lo que sugiere que el mayor riesgo no se explica únicamente por la disfunción ventricular.
Durante un seguimiento mediano de 2,6 años, la incidencia del objetivo primario (muerte cardiovascular y eventos de IC) aumentó progresivamente con la duración de la enfermedad (13,6 vs 19,3 eventos por 100 pacientes-año en <3 meses frente a ≥5 años). Tras ajuste multivariable, la IC de mayor duración se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de eventos (RR ajustado hasta 1,80 en ≥5 años).
El tratamiento con finerenona redujo el riesgo del objetivo primario de forma consistente en todos los grupos de duración de IC, sin interacción significativa. Aunque las reducciones relativas del riesgo fueron similares, el beneficio absoluto fue mayor en los pacientes con IC de larga evolución, debido a su mayor riesgo basal.
En términos de seguridad, finerenona se asoció a una mayor incidencia de hiperpotasemia y elevación de creatinina, sin diferencias relevantes en la tasa de discontinuación por eventos adversos graves, independientemente de la duración de la IC.
Comentario
Este análisis aborda una cuestión muy pragmática en la práctica clínica: si merece la pena intensificar el tratamiento en pacientes con IC de larga evolución aparentemente “estables”. Los datos son claros en dos aspectos. Primero, la duración de la IC es un potente marcador pronóstico, independiente de otros factores clásicos. Segundo, y más relevante, este mayor tiempo de evolución no atenúa la eficacia de la optimización de tratamiento, en este caso con finerenona.
El estudio refuerza la idea de que la IC FEVI ≥40% es una enfermedad progresiva, en la que el riesgo se acumula con el tiempo incluso en pacientes con síntomas leves. Resulta particularmente llamativo que los pacientes con mayor duración presentaran menor uso de terapias más recientes (iSGLT2), lo que sugiere posiblemente un componente relevante de inercia terapéutica. En este contexto, la consistencia del efecto de finerenona adquiere especial valor, ya que demuestra que la optimización del tratamiento sigue siendo útil incluso en fases tardías.
Desde una perspectiva clínica, el concepto clave es la diferencia entre riesgo relativo y absoluto. Aunque el efecto relativo es homogéneo, el mayor riesgo basal de los pacientes con IC de larga duración se traduce en un mayor beneficio absoluto, lo que refuerza su priorización en estrategias de intensificación terapéutica.
El patrón no lineal observado (incremento del riesgo hasta aproximadamente 5 años con posterior meseta) plantea hipótesis interesantes, como un posible sesgo de supervivencia o la estabilización de determinados fenotipos, aunque estos hallazgos deben interpretarse con cautela.
Entre las limitaciones, cabe destacar que se trata de un análisis post hoc (aunque preespecificado), no diseñado para evaluar interacciones con suficiente potencia. La duración de la IC se basa en la fecha de diagnóstico reportada, con posibles errores de clasificación. Además, la población procede de un ensayo clínico, lo que limita la extrapolación a la práctica real, y no puede excluirse confusión residual, especialmente en relación con comorbilidades y tratamientos concomitantes.
Conclusiones prácticas
- La duración de la IC es un marcador pronóstico independiente en IC con FEVI ≥40%.
- Los pacientes con IC de larga evolución presentan mayor riesgo, incluso con síntomas leves.
- El beneficio de finerenona es consistente independientemente del tiempo de evolución.
- El mayor riesgo basal en IC de larga duración se traduce en mayor beneficio absoluto.
- La inercia terapéutica en estos pacientes debe evitarse: la optimización sigue siendo clave.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Effects of Finerenone Across a Range of Heart Failure Duration: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Trial
Jorge Salamanca Viloria
