El síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) agrupa un espectro clínico y fisiopatológico amplio que incluye el infarto de miocardio sin elevación del ST y la angina inestable, además de entidades que pueden simularlo (infarto tipo 2 y lesión miocárdica no isquémica). Esta heterogeneidad explica por qué el enfoque “una estrategia para todos” es insuficiente: el objetivo es identificar isquemia miocárdica espontánea, cuantificar el daño miocitario y caracterizar la enfermedad coronaria para orientar el tratamiento, incluida la revascularización cuando procede.
Por qué el SCASEST es un espectro clínico
En comparación con el infarto con elevación del ST, los pacientes con SCASEST suelen ser de mayor edad y presentan más comorbilidades y antecedentes cardiovasculares. Al mismo tiempo, el SCASEST se asocia con mayor solapamiento diagnóstico con el infarto tipo 2, el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) y diagnósticos diferenciales como miocarditis o síndrome de Takotsubo. Por ello, la evaluación debe integrar clínica, electrocardiograma, biomarcadores y una valoración coronaria completa.
Claves del diagnóstico y la estratificación inicial
Síntomas, insuficiencia cardíaca y comorbilidad
Los síntomas isquémicos, su inicio brusco o progresión rápida y su contexto clínico siguen siendo esenciales para el diagnóstico sindrómico. La presencia de síntomas o signos de insuficiencia cardíaca y la elevación de NT-proBNP aportan valor diagnóstico y pronóstico, y condicionan decisiones precoces. Además, la hemoglobina y la tasa de filtrado glomerular influyen tanto en el riesgo como en la selección y seguridad de los tratamientos (por ejemplo, antitrombóticos y contraste).
Electrocardiograma: más allá de “normal o patológico”
El electrocardiograma de 12 derivaciones es central en el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento. En registros amplios de SCASEST, aproximadamente un 40% de los pacientes puede presentarse sin cambios isquémicos, alrededor de un 30% con depresión del ST y cerca de un 30% con alteraciones de la onda T (solas o con depresión del ST). La normalidad del electrocardiograma se asocia a menor riesgo, pero no excluye el diagnóstico.
La depresión del ST aporta información cuantitativa: la extensión de la depresión del ST se relaciona con mayor probabilidad de enfermedad coronaria extensa (incluida afectación de tronco) y con peor pronóstico a corto plazo. Dado que los síntomas pueden haber cedido en el primer contacto médico, los electrocardiogramas seriados son especialmente útiles si reaparecen molestias, porque pueden revelar cambios dinámicos (por ejemplo, elevación transitoria del ST o depresión del ST).
En paralelo, se han validado modelos de inteligencia artificial aplicados al electrocardiograma para diagnóstico y predicción de riesgo en síndromes coronarios agudos, con potencial para mejorar el triaje, especialmente en el ámbito extrahospitalario y centros sin capacidad de intervención inmediata. Aun así, se precisa más evidencia para definir su papel en la toma de decisiones.
Troponina de alta sensibilidad y la necesidad de excluir diagnósticos alternativos
La troponina cardiaca de alta sensibilidad ha transformado el SCASEST al permitir un diagnóstico más precoz y un descarte más rápido, facilitando decisiones y reduciendo saturación asistencial. Sin embargo, su mayor sensibilidad también puede contribuir al sobrediagnóstico si se solicita sin síntomas isquémicos claros o en personas mayores con presentación inespecífica; en este contexto, se ha planteado el uso de percentiles 99 específicos por edad para reducir falsos positivos.
Es crucial diferenciar el infarto tipo 1 (aterotrombótico) del infarto tipo 2 (desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno) y de la lesión miocárdica no isquémica. Taquiarritmias, bradiarritmias, hipertensión grave, hipotensión, hipoxemia, anemia o hemorragia pueden precipitar infarto tipo 2; sepsis, miocarditis, insuficiencia cardíaca aguda o cardiotoxicidad son ejemplos de lesión miocárdica no isquémica. En estas situaciones, evitar etiquetar como “infarto” lo que es lesión no isquémica ayuda a prevenir errores clínicos y epidemiológicos.
El papel de la coronariografía en el SCASEST
La coronariografía es un componente esencial del diagnóstico y el manejo del SCASEST por dos razones principales:
- Diferenciar con certeza infarto tipo 1 frente a infarto tipo 2 cuando el cuadro clínico no es concluyente. Incluso en el infarto tipo 2 puede coexistir enfermedad coronaria (a menudo difusa y multivaso), por lo que la prueba se recomienda si persisten dudas diagnósticas.
- Determinar la indicación de revascularización y excluir escenarios donde no procede (por ejemplo, MINOCA o enfermedad aterosclerótica no susceptible de revascularización).
En casos seleccionados, la evaluación coronaria puede ampliarse con técnicas intracoronarias (ecografía intravascular u OCT) para identificar rotura o erosión de placa, trombosis, nódulos calcificados o disección coronaria espontánea, y con evaluación fisiológica coronaria para discriminar lesiones no culpables que requieran intervención. Cuando no hay evidencia de isquemia miocárdica, el TC coronario puede ayudar a descartar enfermedad coronaria significativa y a identificar diagnósticos alternativos potencialmente graves; la resonancia magnética cardiaca contribuye a diferenciar miocarditis, Takotsubo u otras cardiomiopatías y a confirmar necrosis miocárdica.
MINOCA: diagnóstico de trabajo que exige buscar el mecanismo
Alrededor de un 10% de los pacientes con infarto sin elevación del ST sometidos a coronariografía presentan MINOCA (sin estenosis ≥50% en vasos epicárdicos principales). MINOCA no equivale a “benigno” y debe entenderse como un diagnóstico de trabajo con mecanismos diversos. La resonancia magnética cardiaca permite confirmar el diagnóstico en una proporción elevada tras excluir miocarditis y Takotsubo.
Entre los mecanismos descritos se incluyen: enfermedad obstructiva pasada por alto (oclusiones de ramas pequeñas o estenosis distales), MINOCA aterosclerótico (rotura o erosión de placa, nódulos calcificados con trombosis y embolización distal), disección coronaria espontánea (especialmente en mujeres jóvenes), espasmo coronario (epicárdico o microvascular, con peor pronóstico cuando es epicárdico), puente miocárdico asociado a espasmo y embolia coronaria. Dado que el pronóstico empeora cuando existe enfermedad coronaria incluso no obstructiva, la identificación del mecanismo es clave para ajustar el tratamiento.
Estrategia invasiva: qué aportan los ensayos y qué enseñan los registros
Los ensayos aleatorizados que comparan una estrategia invasiva precoz frente a una conservadora (con aleatorización antes de conocer la anatomía coronaria) han mostrado reducción de recurrencias de infarto y de revascularización urgente, con efecto neutro sobre la mortalidad en el conjunto de pacientes. En paralelo, registros y bases administrativas han observado una asociación consistente entre mayores tasas de revascularización y menor mortalidad ajustada. Una interpretación práctica es que el beneficio puede concentrarse en quienes, tras la coronariografía, tienen una indicación clara de revascularización; cuando una proporción relevante no se revasculariza, el análisis por intención de tratar puede diluir el efecto.
En pacientes mayores, la evidencia reciente muestra que una estrategia invasiva sistemática no reduce la mortalidad a largo plazo, pero sí disminuye recurrencias de infarto y revascularizaciones no planificadas, un resultado clínicamente relevante por su impacto en calidad de vida y rehospitalizaciones. La seguridad del abordaje invasivo ha mejorado con el acceso radial, asociado a reducciones de sangrado mayor, lesión renal aguda y mortalidad, y ampliamente utilizado también en edades avanzadas.
Cuándo hacer la coronariografía: la importancia de la puntuación GRACE
En pacientes no seleccionados, una estrategia invasiva temprana (<24h) no reduce de forma consistente la mortalidad, aunque sí disminuye la angina refractaria frente a un enfoque diferido. Sin embargo, en subgrupos de mayor riesgo se ha descrito beneficio clínico con una estrategia temprana. La puntuación GRACE >140 emerge como el rasgo de alto riesgo más útil para guiar el momento de la coronariografía. En ensayos grandes, la estrategia temprana no mejoró el objetivo primario global, pero redujo objetivos secundarios relacionados con isquemia y mostró beneficio en el subgrupo con puntuación GRACE >140. En estudios con seguimiento prolongado, el beneficio global tampoco fue significativo, aunque se observó reducción de eventos en el subgrupo de alto riesgo definido por GRACE.
Revascularización completa en enfermedad multivaso
En el SCASEST no siempre es fácil identificar la lesión culpable y existe un riesgo no despreciable de asignación errónea; la imagen intracoronaria puede ser decisiva. En ausencia de ensayos diseñados específicamente para intervención preventiva sobre lesiones no culpables en SCASEST, los datos de estudios observacionales y metaanálisis sugieren que la revascularización completa puede asociarse a más eventos a corto plazo, pero menos revascularizaciones repetidas y menos muertes en el seguimiento más largo.
En pacientes mayores con infarto y enfermedad multivaso, un análisis preespecificado de un ensayo que comparó revascularización completa guiada por fisiología frente a intervención solo sobre la lesión culpable mostró reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores, con beneficio mantenido a 3 años. Las guías europeas habían recomendado la revascularización completa como indicación de clase IIa, mientras que guías norteamericanas más recientes la han elevado a clase I; ambas contemplan la fisiología coronaria como apoyo para decidir qué lesiones no culpables requieren tratamiento.
Tratamiento médico: del antitrombótico “potente y prolongado” a un enfoque modificador de enfermedad
Antiagregación: personalizar por riesgo isquémico y hemorrágico
La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel redujo eventos isquémicos frente a aspirina sola en SCASEST, a costa de más sangrado mayor; con inhibidores P2Y12 más potentes se han conseguido reducciones adicionales de eventos, con incremento adicional del sangrado. Este equilibrio obliga a individualizar el tipo y la duración de la doble antiagregación según riesgo isquémico y hemorrágico.
Dos aspectos son especialmente relevantes:
- Inicio antes de conocer la anatomía coronaria: aunque ensayos clásicos iniciaron doble antiagregación antes de la coronariografía, estudios posteriores con tiempos más cortos hasta la intervención no demostraron reducción de eventos y sí un aumento de sangrado mayor. Por ello, se desaconseja el inicio sistemático “upstream” en SCASEST, salvo escenarios muy seleccionados; cuando no es posible la administración oral en una intervención urgente, el uso intravenoso de cangrelor puede considerarse caso por caso.
- Duración y desescalada: estrategias de desescalada que acortan la exposición a aspirina manteniendo un inhibidor P2Y12 (especialmente ticagrelor) han mostrado beneficio neto frente a 12 meses de doble antiagregación en estudios contemporáneos, con reducción de sangrados sin penalización clara en eventos isquémicos en poblaciones seleccionadas. También se plantea el cambio de ticagrelor o prasugrel a clopidogrel para reducir sangrado, aunque la seguridad respecto a eventos isquémicos es menos sólida.
En el mantenimiento a largo plazo, suele recomendarse antiagregación simple. En comparaciones modernas, clopidogrel en monoterapia ha mostrado superioridad frente a aspirina para prevenir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores, sin diferencias en sangrado.
Prevención secundaria: objetivos lipídicos, estilo de vida y comorbilidades
Tras el episodio agudo, el pronóstico viene muy condicionado por insuficiencia cardíaca y disfunción renal. Por ello, el abordaje debe ser integral y multidisciplinar: rehabilitación y prevención basadas en ejercicio, control de tabaquismo, dieta saludable (incluido patrón mediterráneo), actividad física prescrita y manejo de hipertensión y diabetes.
La reducción intensiva de LDL es un pilar: el objetivo es LDL <55mg/dL y una reducción ≥50% desde el basal, con un objetivo aún más bajo (<40mg/dL) en quienes presentan un segundo evento cardiovascular en 2 años. Cuando no se alcanzan objetivos con estatinas de alta intensidad, añadir ezetimiba durante el ingreso se ha asociado a menor riesgo de eventos que hacerlo de forma tardía; los inhibidores de PCSK9 se recomiendan si persiste el incumplimiento de objetivos pese a estatina y ezetimiba a dosis máximas toleradas.
Respecto a terapias cardiometabólicas, los iSGLT2 se recomiendan tras un infarto en pacientes con diabetes tipo 2; no hay evidencia que apoye su uso rutinario tras infarto en ausencia de diabetes, incluso con disfunción ventricular, tras resultados neutros de ensayos dedicados. Los arGLP-1 se recomiendan en diabetes tipo 2; además, semaglutide tiene recomendación de clase IIa en personas con sobrepeso u obesidad sin diabetes y con enfermedad cardiovascular establecida para reducir eventos. En enfermedad renal crónica (especialmente con albuminuria), con o sin diabetes y/o enfermedad cardiovascular, los iSGLT2 aportan beneficio renal y cardiovascular.
Finalmente, el papel antiinflamatorio de colchicina a largo plazo queda en cuestión tras resultados negativos de un ensayo reciente en el contexto de administración temprana postinfarto, a pesar de reducir proteína C reactiva; otros agentes antiinflamatorios siguen en investigación.
Mensajes clave
- El SCASEST no es una entidad única: integra infarto tipo 1, infarto tipo 2 y lesión miocárdica no isquémica, y exige diagnóstico diferencial activo.
- Clínica, electrocardiograma seriado y troponina de alta sensibilidad son la base de la evaluación inicial; NT-proBNP, hemoglobina y tasa de filtrado glomerular refinan el riesgo y condicionan el tratamiento.
- La coronariografía aporta diagnóstico definitivo y selecciona a quién revascularizar; técnicas intracoronarias y fisiología coronaria pueden ser clave en casos seleccionados.
- La estrategia invasiva temprana aporta mayor valor en pacientes de alto riesgo, especialmente con puntuación GRACE >140.
- La revascularización completa en enfermedad multivaso, guiada por fisiología cuando procede, puede reducir eventos en el seguimiento, incluso en pacientes mayores.
- El tratamiento postagudo debe equilibrar riesgo isquémico y hemorrágico (incluida desescalada antitrombótica cuando corresponda) y priorizar prevención secundaria intensiva.
Relevancia clínica
En la práctica diaria, el principal riesgo no es solo “tratar tarde”, sino tratar de forma incorrecta: iniciar estrategias antitrombóticas o revascularizadoras sin haber confirmado mecanismo y anatomía puede aumentar complicaciones (especialmente sangrado) sin mejorar el pronóstico. Integrar una estratificación basada en riesgo (con especial peso de la puntuación GRACE), junto con una valoración coronaria completa, permite seleccionar la intervención adecuada y optimizar resultados en un perfil de paciente cada vez más anciano y multimórbido.
Aplicación práctica
- Confirmar el marco sindrómico: síntomas isquémicos + electrocardiograma (incluidos registros seriados) + troponina de alta sensibilidad, y considerar de forma explícita infarto tipo 2 y lesión miocárdica no isquémica.
- Estratificar riesgo desde el inicio incorporando insuficiencia cardíaca, NT-proBNP, hemoglobina y tasa de filtrado glomerular; calcular la puntuación GRACE y usar el umbral >140 como señal de alto riesgo para acelerar la coronariografía.
- Tras la coronariografía, clasificar: enfermedad coronaria obstructiva con indicación de revascularización, MINOCA (buscar mecanismo), o enfermedad no susceptible de revascularización; considerar imagen intracoronaria o fisiología coronaria si hay dudas de lesión culpable o de lesiones no culpables relevantes.
- Individualizar antiagregación: evitar el inicio sistemático previo a conocer la anatomía; ajustar duración y considerar desescalada en función del balance isquemia-sangrado.
- Plan postagudo “modificador de enfermedad”: objetivos intensivos de LDL, rehabilitación, abandono de tabaco, manejo de obesidad, hipertensión y diabetes; en diabetes tipo 2, incorporar iSGLT2 y valorar arGLP-1 según perfil.
Impacto en la práctica clínica
Adoptar un enfoque centrado en el espectro completo del SCASEST desplaza el foco desde decisiones basadas solo en troponina y electrocardiograma hacia una estrategia diagnóstica y terapéutica integrada, con la coronariografía como pieza vertebral. Esta visión favorece decisiones más seguras (menos sangrado evitable), mejor selección de revascularización (incluida la completa en multivaso cuando procede) y una prevención secundaria más intensa orientada a reducir recurrencias y rehospitalizaciones, especialmente en pacientes mayores y frágiles.
Referencias:
- Eur Heart J. - Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: understanding the full spectrum to guide management
Ramón Bover Freire
