Volumen en centros de soporte circulatorio mecánico y mortalidad. Análisis post-hoc del ensayo ECLS-SHOCK

El shock cardiogénico por infarto de miocardio tiene una mortalidad elevada aún en la era de la asistencia circulatoria tal como el soporte vital extracorpóreo (ECLS/ECMO). Los resultados son variables y hay diversos factores a evaluar que impactan en la mortalidad, como por ejemplo la experiencia del centro ECMO en la atención del paciente. Este artículo presenta un análisis post-hoc del ensayo ECLS-SHOCK en el cual se evalúa la asociación posible entre el volumen de casos en centros con soporte circulatorio extracorpóreo (ECMO) y el resultado clínico a corto y largo plazo en pacientes con shock cardiogénico consecutivo a infarto de miocardio.

Metodología

El diseño de estudio corresponde al detallado en el ECLS-SHOCK, donde se describen los criterios de inclusión y variables evaluadas a los 30 días y al 1 año de seguimiento. El volumen de casos consideró solamente el uso de ECMO veno-arterial excluyendo a cualquier paciente bajo ECMO veno-venoso.

Se categorizaron 3 grupos de acuerdo con el número de soportes circulatorios implantados clasificándose en: bajo (< 20 casos/año), intermedio (20-47 casos/año) y alto (> 47 casos/año). Se incluyeron 43 centros y los datos obtenidos corresponden a hospitales donde la intervención se realizó en Departamentos de Cardiología, Cirugía Cardíaca o Cuidados Intensivos con apoyo multidisciplinario. De estos, 62.8% eran hospitales universitarios, 79.1% tenían departamento de cirugía cardíaca y el 97.7% tenía perfusionistas en el equipo de trabajo.

417 pacientes fueron aleatorizados durante el estudio ECLS-SHOCK. Estos pacientes tenían similares edades, sexo y antecedentes clínicos entre los grupos de bajo y alto volumen. Las principales características clínicas de los centros de bajo volumen son un menor número de accesos radiales y mayor tiempo para PCI, mayor número de uso de terapia de reemplazo renal (TRR) y mayor tiempo para el retorno a circulación espontánea (ROSC) en comparación al grupo de alto volumen.

Resultados

A los 30 días, la mortalidad por todas las causas fue mayor en centros de bajo volumen a comparación del grupo de intermedio y alto volumen (58.9% vs 46.2% vs 40.3%, p=0.002), esta diferencia se mantiene al año de seguimiento (63.1% vs 53.0% vs 50.0%, p=0.026). En el análisis multivariado, esta diferencia de mortalidad a los 30% también es consistente comparando centros de volumen bajo vs intermedio (HR: 1.69, IC95% 1.16-2.46, p=0.006) y comparando bajo vs alto volumen (HR: 2.16, IC95% 1.47-3.17; p<0.001).

Entre los endpoints secundarios y de seguridad no se evidenciaron diferencias significativas entre los tres grupos a los 30 días y a los 12 meses con excepción de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca las cuales fueron menores en el grupo de bajo volumen (3.5% vs 7.6% vs 11.8%, p=0.009). Dentro del grupo de pacientes que recibieron manejo con ECMO, la mortalidad fue más alta a los 30 días en el grupo de bajo volumen en comparación con los otros dos grupos (63.1% vs 46.1% vs 40.3%, p=0.008). Esta diferencia fue sostenida a los 12 meses (69.2% vs 51.3% vs 50.6%, p=0.03). El uso de terapia de soporte renal a los 30 días fue mayor en los pacientes que estuvieron bajo ECMO en el grupo de bajo volumen a comparación de intermedio y alto (18.5% vs 15.8% vs 3.9%, p=0.007)

Comentario

En este análisis post-hoc se concluye que el uso de ECMO en pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio se asocia a mayor mortalidad a los 30 días y a los 12 meses en centros de bajo volumen a comparación de centros de intermedio y alto volumen.

Entre otras áreas del intervencionismo y cirugía cardiovascular se han demostrado mejores resultados en centros con mayor número de procedimientos realizados. Esto se ve reflejado desde la aleatorización de los pacientes al estudio, en los que se encontró menores tasas de acceso radial y elevado requerimiento de TRR en centros de bajo volumen. Entre los outcomes secundarios, es relevante analizar que las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 12 meses, lo cual se explicaría debido que la supervivencia pasada los 30 días fue mayor en el grupo de alto volumen.

Una limitación del estudio es la categorización de tres grupos usando un punto de corte arbitrario no definido formalmente en guías previamente publicadas. Así mismo no se determinó el número de centros de bajo volumen y alto volumen lo cual puede tener un impacto en la comparación estadística. Por otra parte, el volumen de casos de ECMO manejado no determina la experiencia individual en los grupos de trabajo. Por mencionar, se detalla que casi en su totalidad, durante el estudio se contó con equipo de perfusionistas y cirugía cardíaca, por lo que no se puede determinar cuál es el factor determinante de estos resultados.

Se denota también que en el grupo de pacientes que recibieron ECMO, la mortalidad fue menor en aquellos tratados en centros de alto volumen en comparación a los de bajo volumen, pero no hubo diferencias entre el grupo de ECMO y el grupo control. De este resultado se puede inferir que los centros de alto volumen tienen mayor experiencia no solo en manejo de ECMO sino en otras áreas como intervencionismos complejos y cuidados post procedimiento (por ejemplo: TRR), que tienen un impacto demostrado en pacientes bajo soporte circulatorio. El estudio ECLS-SHOCK fue llevado a cabo en centros de investigación de alta capacidad resolutiva por lo que estos resultados no pueden ser extrapolados a otros centros de trabajo con menores recursos a los mencionados.

Estos hallazgos permiten ampliar las hipótesis que se forman alrededor del soporte circulatorio en shock cardiogénico consecutivo a infarto de miocardio y evaluar qué factores se asocian a mayor mortalidad y definir los mínimos requerimientos que debe ofrecer un centro de ECMO para disminuir los resultados fatales tras su uso.