La sesión arrancó con un caso clínico ilustrativo (en realidad cuatro pacientes) dados de alta con el diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática y seguimiento al año con resultados radicalmente distintos: uno evolucionó bien, otro se estancó, un tercero requirió marcapasos y el cuarto falleció súbitamente. La clave diferencial era el estudio genético, que solo se había realizado en el primero. El mensaje de fondo quedó claro desde el principio: no todas las miocardiopatías dilatadas son iguales, y la genética tiene mucho que decir en esa desigualdad.
A continuación, se revisó la arquitectura genética de la enfermedad. Los denominados «cinco grandes» (titina, lamina, desmoplaquina, filamina C y BAC3) explican el 70% de los estudios genéticos positivos en dilatada y comparten un mecanismo común: la intolerancia a la ploinsuficiencia, es decir, la incapacidad celular de funcionar con una sola copia funcional del gen. De estos cinco, tres forman parte además de los «cuatro malos» con perfil arrítmico reconocido por las guías clínicas de 2023: lamina, filamina C, desmoplaquina y RM20.
Especial atención mereció la titinopatía. Se detallaron cuatro características que la distinguen favorablemente: es menos penetrante que otros orígenes genéticos, responde bien al tratamiento con alta tasa de reversibilidad de la disfunción ventricular (hasta un 70% en algunas series), presenta mayor estabilidad una vez alcanzada la mejoría, y genera menos eventos tanto arrítmicos como de insuficiencia cardíaca. Frente a genes como lamina, donde la función ventricular tiende a deteriorarse de nuevo tras una mejoría inicial, la titina muestra una curva de evolución claramente más favorable.
En contraste, se abordó el perfil de MYH7, cuya principal preocupación no es el riesgo arrítmico sino la progresión estructural, con baja tasa de remodelado inverso y elevada penetrancia desde edades tempranas.
El cierre de la sesión introdujo una reflexión sobre la creciente complejidad del campo. Datos recientes apuntan a que no todas las variantes dentro de un mismo gen se comportan igual: la localización de la variante dentro de la proteína (banda A o banda I en titina, dominio central o cola en lamina) podría condicionar de forma significativa el pronóstico. El fenotipo sigue siendo el punto de partida, pero llegar al diagnóstico más preciso posible (a la «causa particular» de lo idiopático) es lo que permite verdaderamente personalizar el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes.
María Valverde
