La clasificación del infarto de miocardio ha cambiado varias veces para adaptarse a lo que realmente determina el pronóstico: reconocer el cuadro a tiempo y activar una estrategia de reperfusión cuando existe una oclusión coronaria aguda. Durante años, se utilizó la presencia o ausencia de ondas Q como criterio de clasificación, un enfoque con valor anatómico pero poca utilidad inmediata, porque las ondas Q suelen aparecer horas o días después del inicio del infarto. Más tarde, la dicotomía STEMI/NSTEMI simplificó el triaje y permitió priorizar la reperfusión urgente en presencia de elevación del ST, salvando numerosas vidas al estandarizar circuitos asistenciales y respuestas hospitalarias.
Sin embargo, cada vez es más evidente que una definición basada de forma estricta en la elevación del ST puede pasar por alto oclusiones coronarias agudas. En ese contexto surge el paradigma del infarto por oclusión (OMI), que propone centrar la clasificación en identificar marcadores de oclusión coronaria aguda (o casi oclusión con perfusión colateral insuficiente), en lugar de apoyarse solo en cambios del segmento ST. El objetivo clínico es claro: diagnosticar antes y con mayor precisión a los pacientes que se benefician de una activación inmediata para reperfusión, evitando tanto retrasos como errores por exceso.
Por qué el cambio de paradigma no es sencillo
La transición previa desde ondas Q a STEMI/NSTEMI no fue inmediata. Requirió años de evidencia acumulada, cambios curriculares, formación en interpretación rápida del ECG, y circuitos coordinados de activación. Ese precedente explica por qué el paso a OMI también encuentra resistencia: no solo se trata de “tener razón”, sino de transformar sistemas clínicos consolidados.
Actualmente, la adopción amplia de OMI se frena por barreras que combinan evidencia, operatividad y organización sanitaria. Un problema central es la ausencia de grandes ensayos aleatorizados que demuestren de forma concluyente que un triaje guiado por OMI mejora resultados clínicos relevantes a escala de sistema (mortalidad, tamaño de infarto o tiempo a reperfusión). Aunque los datos observacionales apoyan la capacidad de OMI para detectar oclusiones reales, los estudios directos comparativos son escasos, y solo un ensayo aleatorizado (DIFOCCULT) ha mostrado superioridad diagnóstica frente al marco STEMI/NSTEMI en la detección de oclusión coronaria aguda.
A esta limitación se suma la heterogeneidad en la definición de OMI: distintos trabajos usan criterios angiográficos como el flujo TIMI, la adecuación de colaterales, o umbrales de biomarcadores. Además, la oclusión es un fenómeno dinámico: puede existir reperfusión espontánea que enmascare el hallazgo en el momento del cateterismo, lo que complica adjudicar endpoints y puede diluir el efecto de estrategias de activación precoz. En paralelo, la interpretación del ECG para OMI incluye patrones sutiles con variabilidad interobservador fuera de lectores expertos, lo que amenaza la reproducibilidad y exige un esfuerzo formativo estructurado.
Riesgos operativos: falsos positivos, recursos y seguridad
Una clasificación más sensible puede aumentar activaciones sin oclusión, con el consiguiente impacto en recursos y potencial daño iatrogénico. En el contexto descrito, aplicar criterios OMI llevó a reclasificar al 28,2% de los pacientes como portadores de oclusión coronaria aguda, lo que refuerza la idea de que se detectan más casos que con la definición clásica, pero también introduce la preocupación de sobreactivación y procedimientos innecesarios. El impacto puede ser mayor fuera de horario o en centros con dotación limitada, y todavía más en entornos con transporte prolongado y sistemas dependientes de derivación, donde el coste de oportunidad de una activación innecesaria es alto.
Los riesgos de una estrategia invasiva en exceso no son triviales: la angiografía y la intervención coronaria percutánea pueden asociarse a complicaciones como sangrado, ictus o lesión renal aguda asociada a contraste. Por ello, el reto práctico es equilibrar sensibilidad (no perder oclusiones) y especificidad (no aumentar daños y consumo de recursos por falsos positivos).
Cómo avanzar: evidencia, sistemas, formación y herramientas
El despliegue de un enfoque OMI requiere progreso simultáneo en cuatro frentes:
Evidencia clínica y definiciones operativas
Se propone generar evidencia con ensayos pragmáticos multicéntricos, idealmente apoyados en registros, que comparen la activación inmediata desencadenada por criterios OMI frente al estándar actual. Para que sean viables, deben predefinir una definición operativa de OMI, incluir adjudicación centralizada del ECG y medir desenlaces centrados en el paciente como mortalidad, tamaño de infarto y tiempo a reperfusión, además de costes operativos y tasas de falsa activación. En paralelo, los registros y estudios de cohortes con emparejamiento por propensión pueden ayudar a estandarizar definiciones y familiarizar a sistemas y profesionales con el nuevo marco.
Rediseño de circuitos con mitigación de sobreactivación
Una estrategia operativa propuesta es la activación en dos pasos: un preaviso rápido ante “sospecha de OMI” seguido de criterios confirmatorios para reducir movilizaciones innecesarias. Esos criterios pueden integrar patrones de ECG, herramientas clínicas de riesgo validadas y cambios dinámicos de troponina cardiaca de alta sensibilidad. En casos estables, también se plantea el apoyo de ecocardiografía focal y la teleinterpretación del ECG. Para sostener el cambio, los programas deberían monitorizar métricas como puerta-a-diagnóstico, tiempo-a-guía, precisión de activación y evolución de falsos positivos con revisión periódica de casos.
Formación para reducir variabilidad y sesgos cognitivos
Si la decisión empieza en el ECG, la formación es crítica. Se plantea recastigar la enseñanza para incorporar patrones de alto riesgo de OMI (por ejemplo, de Winter, síndromes posteriores/circunfleja y Aslanger), con simulación y mentoría mediante tele-ECG, y con listas de verificación vinculadas a criterios de activación. El objetivo es disminuir la anclaje cognitivo a la elevación del ST como único disparador de reperfusión urgente.
IA y diagnósticos adyuvantes como soporte, no como sustitución
La interpretación asistida por IA del ECG se describe como herramienta de primera pasada para triaje y preaviso prehospitalario, con un rendimiento externo validado para detectar OMI angiográfica superior a criterios STEMI y comparable al de lectores expertos: AUC≈0,94, sensibilidad≈80,6% y especificidad≈93,7%. En el texto se contrasta con la sensibilidad de los criterios STEMI, del 32,5%, y con la sensibilidad combinada de médicos de urgencias y cardiólogos generales, aproximadamente del 65%. Aun así, se subraya la necesidad de validación prospectiva multicéntrica y monitorización de seguridad, además de calibración del modelo en subgrupos demográficos y de ritmo.
Como apoyo adicional, se plantea que la ecocardiografía a pie de cama con análisis automatizado de motilidad puede aportar señales ortogonales, especialmente en infarto posterior sutil. En biomarcadores, se menciona la incorporación pragmática de estrategias de doble marcador en presentaciones muy precoces o con troponina inicial equívoca: copeptina más troponina de alta sensibilidad en algoritmos acelerados acortó la estancia sin exceso de eventos mayores a 30 días en un ensayo aleatorizado (AROMI), y podría reducir la “ventana de latencia diagnóstica” si se combina con ECG seriado o IA-ECG.
Mensajes clave
- La elevación del ST facilita el triaje, pero puede pasar por alto oclusiones coronarias agudas.
- El paradigma OMI propone clasificar el infarto por marcadores de oclusión, no solo por el ST.
- La adopción se frena por falta de ensayos aleatorizados a gran escala, definiciones heterogéneas y variabilidad en ECG.
- El riesgo operativo principal es el aumento de falsos positivos, con impacto en recursos y seguridad.
Relevancia clínica
En la atención al síndrome coronario agudo, el coste de un falso negativo puede ser elevado si retrasa la reperfusión en una oclusión real. El enfoque OMI busca reducir ese riesgo al ampliar y refinar la identificación electrocardiográfica de oclusión. Sin embargo, su implementación debe proteger a los pacientes del sobrediagnóstico y a los sistemas de un incremento no controlado de activaciones, especialmente en entornos con limitaciones de recursos.
Aplicación práctica
- Plantear un enfoque escalonado: preaviso por patrón de riesgo y confirmación rápida con reevaluación.
- Integrar ECG seriados, cambios de troponina de alta sensibilidad y, si es posible, tele-ECG en casos dudosos.
- Potenciar formación específica en patrones OMI para reducir variabilidad y anclaje a la elevación del ST.
- Usar IA-ECG como soporte con guardarraíles y auditoría continua, no como sustituto de la decisión clínica.
Impacto en la práctica clínica
El cambio hacia un modelo OMI implica redefinir circuitos, objetivos de calidad y, potencialmente, marcos de reembolso y métricas asistenciales para no penalizar la detección correcta de oclusiones sin elevación clásica del ST. Si se acompaña de definiciones uniformes, ensayos pragmáticos y herramientas de apoyo (IA-ECG, ecocardiografía focal y biomarcadores en escenarios seleccionados), puede favorecer una identificación más precisa del infarto con oclusión y una activación más alineada con el beneficio real de la reperfusión.
Referencias:
Ramón Bover Freire
