La ablación con campos pulsados (PFA) se consolidó como alternativa a las técnicas térmicas tras demostrar en ensayos aleatorizados como ADVENT que no era inferior a la radiofrecuencia ni a la crioablación en eficacia ni en seguridad. Sin embargo, los ensayos aleatorizados incluyen poblaciones seleccionadas, operadores en fase de aprendizaje controlada y un número de pacientes limitado (600-900 sujetos). La pregunta que quedaba pendiente era si ese perfil de seguridad se mantenía cuando la tecnología se trasladaba a la práctica clínica real, con miles de operadores, cientos de centros y decenas de miles de pacientes no seleccionados. Los registros MANIFEST-17K y MANIFEST-US responden a esa pregunta.
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MANIFEST-17K y MANIFEST-US: lo que 42.000 pacientes en la vida real enseñan sobre la seguridad de la PFA
MANIFEST-17K: diseño y resultados clave
MANIFEST-17K es un estudio observacional retrospectivo publicado en Nature Medicine en 2024 que recogió datos de 106 de los 116 centros europeos (más uno en Israel) que habían iniciado el uso comercial poscomercialización del catéter pentaspline. Incluyó 17.642 pacientes con fibrilación auricular paroxística (57,8%) o persistente (35,2%), con una edad media de 64 años. La tasa de complicaciones mayores fue de aproximadamente 1% (173 de 17.642 pacientes), con taponamiento pericárdico (0,36%) y complicaciones vasculares (0,30%) como los eventos más frecuentes. El accidente cerebrovascular se registró en 0,12% y la mortalidad en 0,03%. El registro también identificó dos complicaciones inesperadas, específicas de la energía pulsada: espasmo arterial coronario (0,14%) y hemólisis con fracaso renal agudo que precisó hemodiálisis (0,03%).
MANIFEST-US: diseño y resultados clave
MANIFEST-US, publicado en 2025, amplía la evidencia al contexto estadounidense. Es igualmente un estudio observacional retrospectivo, con datos procedentes de 102 centros (23,4% de los 435 invitados) y más de 500 operadores, que reflejan el uso del sistema de ablación con campos pulsados entre febrero de 2024 y julio de 2025. Incluyó 41.968 pacientes (edad media 68,3 años), con un 54,2% de fibrilación auricular paroxística y un 36,8% de persistente; el 73,5% eran procedimientos de primera ablación. La tasa de eventos adversos mayores fue de 0,63%, inferior a la observada en el registro europeo, y la de eventos menores del 2,1%. El hecho de que dos registros independientes, con poblaciones, sistemas sanitarios y perfiles de operador distintos, converjan en tasas de complicaciones mayores por debajo del 1% aporta consistencia externa al perfil de seguridad de la PFA.
Complicaciones "cero": fístula esofágica, estenosis de venas pulmonares y parálisis frénica permanente
El hallazgo más distintivo de ambos registros, y el que mejor diferencia a la PFA de las técnicas térmicas, es la ausencia total de fístula esofágica, estenosis de venas pulmonares y parálisis frénica permanente en el conjunto de los casi 60.000 pacientes analizados. En MANIFEST-17K se registró una parálisis frénica transitoria en 0,06% de los pacientes (11 de 17.642), pero ningún caso permanente. En MANIFEST-US se confirmó el mismo patrón: cero fístulas, cero estenosis de venas pulmonares y cero lesión frénica persistente. Estas complicaciones son, precisamente, las que con mayor frecuencia se han asociado a las técnicas térmicas por su carácter indiscriminado respecto al tejido diana, y su ausencia sostenida a esta escala respalda la hipótesis de tisular-selectividad de la electroporación irreversible.
Comparativa con los ensayos aleatorizados
Los resultados de MANIFEST-17K y MANIFEST-US son coherentes con los del ensayo pivotal ADVENT, que aleatorizó a 607 pacientes con fibrilación auricular paroxística a PFA o ablación térmica (radiofrecuencia o crioballón). En ADVENT, la PFA demostró no inferioridad respecto al criterio de seguridad primario (eventos adversos graves relacionados con el dispositivo o el procedimiento), y se observó menor estrechamiento de la sección transversal de las venas pulmonares con PFA que con las técnicas térmicas. En ADVENT se produjo un fallecimiento relacionado con el procedimiento: un paciente sufrió un taponamiento pericárdico que requirió esternotomía urgente y cuya evolución derivó en fallo multiorgánico. Este dato recuerda que, incluso con un perfil de seguridad favorable, la PFA no está exenta de riesgo, y que el seguimiento activo y preespecificado de un ensayo aleatorizado permite detectar y documentar este tipo de eventos graves con un nivel de detalle que los registros retrospectivos no siempre alcanzan. Con todo, la coincidencia direccional entre el ensayo aleatorizado y los dos registros de vida real refuerza la validez externa de los hallazgos: lo que ADVENT mostró en una muestra controlada, MANIFEST-17K y MANIFEST-US lo confirman en una escala casi 100 veces mayor.
Comparativa con los datos históricos de radiofrecuencia y crioablación
El contraste resulta todavía más marcado frente a los datos históricos de las técnicas térmicas. Los registros prospectivos de ablación con radiofrecuencia o crioablación han descrito tasas de complicaciones de entre 4% y 14% de los pacientes, con estudios de bases de datos hospitalarias que sitúan la cifra en torno al 7,2%. Los ensayos aleatorizados previos con estas técnicas han comunicado eventos adversos significativos en 2,6-6,9% de los pacientes. En ese contexto histórico, la fístula esofágica, aunque infrecuente, ha sido descrita de forma recurrente como la complicación más temida de la ablación térmica, y la estenosis de venas pulmonares y la parálisis frénica permanente figuran entre los eventos adversos clásicos de la crioablación. La ausencia completa de estos tres eventos en casi 60.000 procedimientos con PFA, frente a su presencia sostenida en decenas de miles de procedimientos térmicos previos, constituye el argumento más sólido a favor del perfil diferencial de seguridad de la nueva tecnología.
Limitaciones de la evidencia
Ambos registros son estudios observacionales retrospectivos, sin grupo comparador interno ni aleatorización, por lo que están sujetos a sesgos de selección de centros y de comunicación de eventos. La adhesión voluntaria (91,4% de los centros invitados en MANIFEST-17K; 23,4% en MANIFEST-US) puede favorecer la participación de centros con mejores resultados. Al no existir un punto temporal preespecificado de seguimiento, la notificación de eventos adversos pudo ser heterogénea entre centros. Además, ambos registros están vinculados al fabricante del sistema, aunque MANIFEST-US se describe como estudio independiente, no financiado por la compañía. Estas limitaciones no invalidan los hallazgos, pero obligan a interpretarlos como evidencia complementaria a la de los ensayos aleatorizados, no como sustituto de estos.
Contexto: novedades en ESC 2026 (Múnich)
Los datos combinados de MANIFEST-17K y MANIFEST-US se enmarcan en la conversación prevista para el ESC Congress 2026, celebrado en Múnich del 28 al 31 de agosto, donde la seguridad de la PFA en vida real era uno de los ejes de discusión previstos en electrofisiología, junto con la actualización de guías clínicas y la maduración de nuevos ensayos aleatorizados comparativos.
Mensajes clave
- MANIFEST-17K (17.642 pacientes, Europa) y MANIFEST-US (41.968 pacientes, EE. UU.) son, hasta la fecha, los mayores registros de seguridad en vida real de la ablación con campos pulsados.
- Ambos registros comunican una tasa de complicaciones mayores inferior al 1% y cero fístulas esofágicas, cero estenosis de venas pulmonares y cero parálisis frénicas permanentes.
- Estos resultados son coherentes con los del ensayo aleatorizado ADVENT y contrastan con las tasas históricas de complicaciones de las técnicas térmicas (4-14%).
- Se han identificado dos complicaciones específicas de la PFA que requieren vigilancia: el espasmo arterial coronario y la hemólisis con fracaso renal agudo, ambas infrecuentes.
- La naturaleza retrospectiva y observacional de ambos registros exige interpretar los datos como evidencia complementaria, no sustitutiva, de los ensayos aleatorizados.
Referencias:
Leire Goñi Blanco
