Estudio FAST III: la fisiología derivada de la angiografía iguala a la guía de presión, pero indica más stents

Decidir si una estenosis coronaria intermedia merece un stent es una de las decisiones más repetidas de una sala de hemodinámica. Desde hace quince años esa decisión se apoya en la fisiología coronaria. El problema es que medirla obliga a cruzar la lesión con una guía de presión y, en el caso de la reserva fraccional de flujo, a inducir hiperemia con adenosina. La fisiología derivada de la angiografía calcula ese mismo número a partir de las propias imágenes de la coronariografía, sin guía y sin adenosina. El estudio FAST III, publicado en The New England Journal of Medicine [1], es el primer ensayo aleatorizado que compara una de esas herramientas, la vFFR, con la reserva fraccional de flujo medida con guía de presión.

Las dos estrategias dieron el mismo pronóstico al año. Con la vFFR se consideraron significativas más lesiones, se trataron más pacientes y esa diferencia no se repartió por igual entre los vasos. El estudio FAST III se publicó además el mismo día que otro estudio de fisiología derivada de la angiografía con resultado también favorable, dos años después de un tercero que no alcanzó la no inferioridad.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se hizo el estudio FAST III
3. Dos curvas superpuestas al año
4. Nueve puntos más de revascularización
5. Dónde se concentra la discordancia
6. Procedimiento, escopia y contraste
7. Complicaciones del procedimiento
8. Tres estudios que no dicen lo mismo
9. Lo que el estudio FAST III no responde
10. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

El estudio FAME estableció en 2009 que guiar la angioplastia con reserva fraccional de flujo mejora el pronóstico frente a guiarla solo por la imagen: muerte, infarto no mortal o nueva revascularización al año ocurrieron en 91 pacientes del brazo angiográfico (18,3%) y en 67 del brazo de fisiología (13,2%), con p=0,02 y con menos stents por paciente (1,9±1,3 frente a 2,7±1,2) [2]. Desde entonces la fisiología invasiva es el patrón con el que se compara todo lo demás.

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recoge esa posición en su tabla de recomendaciones 12: durante la coronariografía, evaluar de forma selectiva la severidad funcional de las estenosis intermedias para decidir la revascularización tiene clase I con nivel de evidencia A para la FFR y el iFR (significativos con valores ≤0,80 y ≤0,89, respectivamente) y clase I con nivel de evidencia B para el índice QFR derivado de la angiografía (significativo con ≤0,80) [3]. La recomendación nombra al QFR, no a la fisiología derivada de la angiografía como categoría. La vFFR que evalúa el estudio FAST III no figura en esa tabla.

Pese a esas recomendaciones, la fisiología invasiva se usa poco. Los autores del estudio FAST III sitúan el motivo en la carga que añade al procedimiento: instrumentar la coronaria, el coste de la guía desechable y la hiperemia farmacológica. De ahí el interés por un cálculo que solo necesita las imágenes que ya se han adquirido.

Cómo se hizo el estudio FAST III

El estudio FAST III es un ensayo internacional, abierto, aleatorizado y de no inferioridad, de iniciativa investigadora, realizado en 37 centros de siete países europeos entre noviembre de 2021 y mayo de 2024. Se aleatorizaron 2.235 pacientes y el conjunto de análisis completo quedó en 1.116 asignados a vFFR y 1.095 a FFR con guía de presión.

Entraron pacientes con síndrome coronario crónico, angina inestable o infarto sin elevación del ST que tuvieran al menos una estenosis intermedia, definida como una reducción de diámetro del 30% al 80% en un vaso epicárdico nativo con diámetro de referencia de 2,5 mm o más. Quedaron fuera, entre otros, el infarto con elevación del ST en las 72 horas previas, el shock cardiogénico, la enfermedad de tronco, las lesiones aorto-ostiales con más del 50% de estenosis, la tortuosidad severa y la contraindicación a la adenosina.

La vFFR se calculó a partir de dos proyecciones angiográficas separadas al menos 30 grados, con la presión de la raíz aórtica medida en la punta del catéter guía. La analizaron en el propio centro operadores formados y certificados por el fabricante. En los dos brazos, el umbral para revascularizar fue un valor de 0,80 o menor. El desenlace primario fue la combinación de muerte por cualquier causa, cualquier infarto o cualquier revascularización al año, con un margen de no inferioridad de 3,0 puntos porcentuales.

La edad media fue de 67 años, el 24,3% eran mujeres, el 18,7% se presentó con un síndrome coronario agudo y el 26,6% tenía diabetes. El reclutamiento se concentró en centros de alto volumen, con más de 600 angioplastias al año, y en el sur de Europa y los Países Bajos: Italia y los Países Bajos aportaron alrededor del 26% de los pacientes cada uno y España, alrededor del 14%.

Dos curvas superpuestas al año

Al año, un evento del desenlace primario ocurrió en 80 pacientes del grupo de vFFR (estimación de Kaplan-Meier, 7,5%) y en 79 del grupo de FFR (7,5%). La diferencia de riesgo fue de −0,02 puntos porcentuales (IC 95% −2,25 a 2,21), con p=0,004 para la no inferioridad. El análisis por protocolo dio 71 eventos (7,0%) frente a 76 (7,4%), con una diferencia de −0,40 puntos (IC 95% −2,65 a 1,86).

El fallo del vaso del estudio, que combina muerte cardiaca, infarto del vaso estudiado y revascularización del vaso estudiado clínicamente indicada, ocurrió en 43 pacientes (4,0%) frente a 49 (4,6%), con una diferencia de −0,62 puntos (IC 95% −2,35 a 1,10). Los componentes por separado quedaron igualados: muerte por cualquier causa en el 2,2% frente al 2,3%, cualquier infarto en el 2,9% frente al 2,4% y cualquier revascularización en el 4,2% en los dos grupos. Ninguno de los subgrupos preespecificados, incluidos el síndrome coronario agudo, el sexo, la diabetes y la enfermedad multivaso, se separó del resultado global.

La calidad de vida tampoco distinguió las dos estrategias: la puntuación sumario del Seattle Angina Questionnaire al año fue de 87,27±14,43 con vFFR y de 86,77±15,10 con guía de presión.

Nueve puntos más de revascularización

Con el mismo umbral de 0,80, la vFFR clasificó como significativas 580 de 1.417 lesiones (40,9%) y la guía de presión, 439 de 1.403 (31,3%). El valor mediano fue de 0,83 (rango intercuartílico 0,74 a 0,89) con vFFR y de 0,85 (0,79 a 0,91) con FFR: la estimación angiográfica se desplaza hacia abajo.

Esa diferencia se traslada al tratamiento. Se revascularizó al menos una lesión del estudio en 502 pacientes del grupo de vFFR (45,0%) y en 394 del grupo de FFR (36,0%), nueve puntos de diferencia. Contando cualquier revascularización, incluidas las lesiones ajenas al estudio, fueron 659 pacientes (59,1%) frente a 568 (51,9%). La angioplastia del procedimiento índice se hizo en 638 de 1.116 pacientes (57,2%) frente a 547 de 1.095 (50,0%), una diferencia de 7,2 puntos (IC 95% 3,1 a 11,4). El número medio de stents por paciente fue de 0,92±1,13 frente a 0,80±1,06.

La decisión se ajustó a lo que decía la medición en los dos brazos por igual: el 96,0% de los pacientes revascularizados en el grupo de vFFR y el 96,2% en el de FFR se trataron de acuerdo con el resultado fisiológico. La diferencia entre grupos está, por tanto, en el valor que arrojó cada técnica.

Dónde se concentra la discordancia

El análisis por territorio coronario separa las dos técnicas de forma desigual. En la descendente anterior las dos técnicas coinciden casi del todo: 333 de 708 lesiones significativas con vFFR (47,0%) y 315 de 726 con guía de presión (43,4%). Fuera de la descendente anterior la distancia se abre.

Sumando circunfleja y marginal obtusa, la vFFR marcó como significativas 109 de 293 lesiones (37,2%) y la guía de presión, 45 de 253 (17,8%). El estudio FAVOR III Europe, que comparó otro índice angiográfico, el QFR, con la FFR, encontró en esos mismos dos territorios 100 de 269 lesiones significativas por QFR (37,1%) frente a 42 de 273 por FFR (15,4%) [4]. Son dos plataformas y dos poblaciones distintas con proporciones casi iguales en esos territorios.

Los autores del estudio FAST III proponen tres mecanismos para la discordancia: el cálculo angiográfico asume un flujo mayor del real porque no tiene en cuenta la demanda, la resistencia microvascular ni la respuesta individual a la hiperemia, y en lesiones largas o en vasos afilados con enfermedad difusa la resistencia acumulada puede sobrestimar la severidad. Los autores dejan abierto si la vFFR detecta enfermedad relevante que la FFR no captura o si desplaza el umbral de decisión.

Procedimiento, escopia y contraste

Entre los pacientes que recibieron angioplastia, el tiempo de procedimiento fue de 55,80±26,77 minutos con vFFR y de 60,93±28,50 minutos con guía de presión, con una diferencia de −5,13 minutos (IC 95% −8,55 a −1,71). El tiempo total de escopia fue de 15,21±10,03 frente a 18,15±10,67 minutos, con una diferencia de −2,94 minutos (IC 95% −4,23 a −1,65).

El volumen de contraste, en cambio, no se separó: 154,14±64,48 mL frente a 160,96±68,35 mL, con una diferencia de −6,82 mL y un intervalo de confianza del 95% de −15,13 a 1,49 que incluye el cero. El producto dosis-área y la dosis en piel tampoco alcanzaron diferencias con intervalos que excluyeran el cero. El estudio FAST III documenta menos minutos de procedimiento y menos escopia; el volumen de contraste no se redujo de forma significativa.

Complicaciones del procedimiento

Entre los pacientes que recibieron angioplastia en la misma sesión de la valoración fisiológica, se registró alguna complicación intraprocedimiento en 20 de 539 del grupo de vFFR (3,7%) y en 28 de 469 del grupo de FFR (6,0%), con una diferencia de −2,3 puntos (IC 95% −4,9 a 0,4). Las complicaciones mayores fueron 4 de 539 (0,7%) frente a 10 de 469 (2,1%), con una diferencia de −1,4 puntos (IC 95% −2,9 a 0,1). Hubo disección coronaria en 10 pacientes (1,9%) frente a 12 (2,6%) y perforación coronaria en ninguno frente a 2 (0,4%). Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad y no permiten inferir un efecto de tratamiento.

Tres estudios que no dicen lo mismo

El mismo día que el estudio FAST III, la misma revista publicó el estudio ALL-RISE, con otra plataforma de FFR derivada de la angiografía y el mismo resultado de no inferioridad [5]. Dos años antes, el estudio FAVOR III Europe no había alcanzado la no inferioridad del QFR frente a la FFR.

En el estudio ALL-RISE se trataron con angioplastia 571 de 1.288 lesiones evaluadas con FFRangio (44,3%) frente a 442 de 1.248 evaluadas con guía de presión (35,4%), con una razón de posibilidades de 1,45 (IC 95% 1,24 a 1,70). En el estudio FAVOR III Europe el exceso de eventos con el índice angiográfico se concentró en el infarto: 37 pacientes (3,7%) frente a 20 (2,0%), con una razón de riesgos instantáneos de 1,84 (IC 95% 1,07 a 3,17). Los tres estudios comparten el hallazgo de que el índice angiográfico marca más lesiones y trata a más pacientes; lo que no comparten es el pronóstico. Los márgenes de no inferioridad también difieren: 3,0 puntos en el estudio FAST III, 3,5 en el estudio ALL-RISE y 3,4 en el estudio FAVOR III Europe.

En su editorial acompañante, Gianluca Campo apunta que el rendimiento de estos índices depende de cómo se adquiere la imagen y de cuánto retoque manual exige el programa, y que los resultados discordantes indican que la fisiología derivada de la angiografía no es una entidad única [6]. En el editorial dedicado al estudio FAST III, Yiannis Chatzizisis añade que sus resultados no deben generalizarse automáticamente a todas las plataformas de FFR derivada de la angiografía, que difieren en sus métodos y en su rendimiento [7].

Lo que el estudio FAST III no responde

Los propios autores enumeran cinco límites. El diseño abierto pudo influir en las decisiones posteriores a la medición, aunque los eventos los adjudicó un comité independiente. Los pacientes con síndrome coronario agudo fueron pocos, lo que limita la extrapolación a ese escenario. La experiencia con la guía de presión era mucho mayor que con la vFFR, algo que podría haber favorecido al brazo de FFR. El reclutamiento se hizo en centros europeos de alto volumen con experiencia en fisiología coronaria, sin sedes fuera de Europa. Por último, el seguimiento se detuvo al año.

A eso se suma que el estudio no estaba dimensionado para los componentes individuales ni para los subgrupos, y que el análisis de coste-efectividad, preespecificado, está pendiente de publicarse. Esa es la pregunta que queda abierta: si el ahorro de cinco minutos y de una guía de presión compensa tratar a más pacientes. La financiación procede de subvenciones sin restricciones de Pie Medical Imaging y Siemens Healthineers al European Cardiovascular Research Institute, que actuó como promotor regulatorio; los financiadores no participaron en el diseño, la recogida, el análisis ni la interpretación de los datos.

Qué cambia en la práctica diaria

La primera consecuencia es que la fisiología derivada de la angiografía pasa a tener datos aleatorizados de desenlaces, siempre que se nombre la plataforma concreta. El estudio FAST III avala la vFFR; el estudio ALL-RISE avala el FFRangio; el estudio FAVOR III Europe no avaló el QFR, que es precisamente el único índice angiográfico con recomendación en la guía ESC 2024. Lo que se ha medido con una herramienta no se traslada a otra.

La segunda es dónde poner la atención. En los dos estudios que han publicado el dato por territorio, la coincidencia entre el cálculo angiográfico y la guía de presión es alta en la descendente anterior y baja en la circunfleja y sus marginales, donde el índice angiográfico marca como significativas entre dos y tres veces más lesiones. Ante una lesión intermedia de circunfleja o de marginal con un valor angiográfico justo por debajo de 0,80, la guía de presión aporta una segunda medida antes de implantar un stent.

La tercera afecta al paciente que no estaba en el estudio. El estudio FAST III excluyó el tronco, las lesiones aorto-ostiales con más del 50% de estenosis, la tortuosidad severa, el infarto con elevación del ST reciente y el shock. En esos escenarios no hay datos de este estudio que trasladar. En el infarto con elevación del ST la información disponible viene de un ensayo distinto, el estudio AIR-STEMI, con su propia población y su propio diseño.

Queda una consecuencia de organización. El argumento de que estas herramientas amplían el uso de la fisiología se sostiene si se usan donde hoy no se mide nada. En un paciente al que se le iba a poner la guía de presión, cambiarla por el cálculo angiográfico ahorra cinco minutos y añade lesiones tratadas. En un paciente al que hoy se le decide por la imagen sin medir nada, el cálculo angiográfico aporta una medida donde no había ninguna. Los datos publicados corresponden al primer escenario, no al segundo.

Mensajes clave

• En el estudio FAST III, la revascularización guiada por vFFR derivada de la angiografía no fue inferior a la guiada por FFR con guía de presión: 7,5% de eventos en los dos grupos al año, con una diferencia de −0,02 puntos porcentuales (IC 95% −2,25 a 2,21).
• Con el mismo umbral de 0,80, la vFFR clasificó como significativas el 40,9% de las lesiones frente al 31,3% con guía de presión. Se revascularizó a nueve puntos más de pacientes (45,0% frente a 36,0%).
• La discordancia se concentra fuera de la descendente anterior: en circunfleja y marginal obtusa, 109 de 293 lesiones significativas con vFFR frente a 45 de 253 con guía de presión. El estudio FAVOR III Europe encontró la misma proporción con otro índice angiográfico.
• El procedimiento fue 5,13 minutos más corto y la escopia 2,94 minutos menor con vFFR; el volumen de contraste no se separó de forma significativa.
• La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos da clase I con nivel de evidencia A a la FFR y al iFR, y clase I con nivel de evidencia B al QFR. La vFFR no figura en esa tabla de recomendaciones.

Importancia y aplicación clínica

Para el cardiólogo intervencionista, el estudio FAST III convierte una herramienta que hasta ahora se apoyaba en estudios de concordancia diagnóstica en una estrategia con datos de desenlaces a un año en 2.211 pacientes. Eso permite ofrecerla a un paciente con una lesión intermedia sabiendo qué se le está ofreciendo y qué no.

Para el cardiólogo clínico que recibe el informe, el cambio práctico es de lectura. Un valor derivado de la angiografía y un valor medido con guía de presión no son intercambiables, sobre todo en el territorio de la circunfleja. El informe del procedimiento debería decir con qué técnica y con qué plataforma se midió, porque un 0,78 obtenido con una y un 0,78 obtenido con otra no tienen el mismo respaldo.

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En resumen, el estudio FAST III sostiene que la fisiología coronaria derivada de la angiografía con vFFR puede guiar la decisión de revascularizar una lesión coronaria intermedia con el mismo pronóstico al año que la reserva fraccional de flujo medida con guía de presión, a cambio de tratar a más pacientes, y deja pendiente qué ocurre más allá del primer año y cuánto cuesta esa diferencia.

Preguntas frecuentes

¿Se puede sustituir la guía de presión por el cálculo desde la angiografía en todos los pacientes?
En la población del estudio FAST III, con lesiones intermedias del 30% al 80% y anatomía apta para las dos técnicas, el pronóstico al año fue el mismo. Fuera de esa población, en el tronco, en las lesiones aorto-ostiales, en la tortuosidad severa, en el infarto con elevación del ST reciente y en el shock, no hay datos de este estudio que trasladar.

¿Por qué el cálculo angiográfico marca más lesiones como significativas?
Los autores del estudio FAST III apuntan a que el cálculo asume un flujo mayor del real, porque no incorpora la demanda, la resistencia microvascular ni la respuesta individual a la hiperemia, y a que en lesiones largas o en vasos afilados con enfermedad difusa la resistencia acumulada puede sobrestimar la severidad.

¿Todas las herramientas de fisiología derivada de la angiografía valen lo mismo?
No según los datos disponibles. La vFFR del estudio FAST III y el FFRangio del estudio ALL-RISE cumplieron la no inferioridad frente a la fisiología con guía de presión; el QFR del estudio FAVOR III Europe no la alcanzó. Los editoriales que acompañan a los dos estudios de 2026 señalan que los resultados de una plataforma no se generalizan a las demás.

¿Qué dice la guía vigente sobre estos índices?
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda la valoración funcional selectiva de las estenosis intermedias durante la coronariografía con clase I y nivel de evidencia A para la FFR y el iFR, y con clase I y nivel de evidencia B para el QFR. La vFFR no aparece en esa tabla de recomendaciones.

Bibliografía recomendada

1. Daemen J, van der Eijk JA, Barbierato M, Byrne RA, Canova P, De Maria GL, et al. Angiography-Based Physiology to Guide Coronary Revascularization. N Engl J Med. 2026;395(1):20-31. PMID 41910382
2. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van 't Veer M, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-24. PMID 19144937
3. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. PMID 39210710
4. Andersen BK, Sejr-Hansen M, Maillard L, Campo G, Råmunddal T, Stähli BE, et al. Quantitative flow ratio versus fractional flow reserve for coronary revascularisation guidance (FAVOR III Europe): a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2024;404(10465):1835-46. PMID 39488224
5. Fearon WF, Jeremias A, Witberg G, Al-Lamee R, Cohen DJ, Kaki A, et al. Angiography-Derived Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2026;395(1):9-19. PMID 41910384
6. Campo G. Toward Broader Adoption of Coronary Physiological Assessment. N Engl J Med. 2026;395(1):78-9. PMID 41910390
7. Chatzizisis YS. Redefining Physiology in the Cardiac Catheterization Laboratory. N Engl J Med. 2026;395(1):83-5. PMID 41910379
8. Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, Hakeem A, Mantovani F, Menozzi M, et al. Complete Revascularization Guided by Functional Coronary Angiography in STEMI. N Engl J Med. 2026;395(10):972-82. PMID 42670979