Cómo evaluar y tratar la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada

La insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada afecta a casi la mitad de los más de 64 millones de personas con IC en todo el mundo y su prevalencia sigue en aumento. A diferencia de la IC con FEVI reducida, cuyo perfil fisiopatológico está más delimitado, la IC con FEVI preservada es el resultado de una compleja interacción entre disfunción cardíaca y una amplia constelación de comorbilidades que modulan su expresión clínica, con notable heterogeneidad regional.

La intolerancia al ejercicio es el síntoma cardinal de esta entidad y se presenta incluso en ausencia de signos de congestión en reposo. Datos agregados de ocho estudios que recogen el consumo máximo de oxígeno (VO₂ pico) en más de 2.000 pacientes muestran que las mujeres con IC y FEVI preservada alcanzan una media de 13,1 mL/kg/min y los hombres de 15,9 mL/kg/min, valores que representan más del 70% de la capacidad aeróbica disponible con tan solo caminar a 5 km/h, y que quedan por debajo del umbral necesario para trotar a 8 km/h. Estos niveles son comparables a los utilizados para activar la evaluación de trasplante cardíaco en la IC con FEVI reducida, lo que subraya la gravedad de la limitación funcional.

Mecanismos cardíacos de la intolerancia al ejercicio

En la IC con FEVI preservada, la relajación miocárdica deteriorada (constante de tiempo Tau prolongada) y el aumento de la rigidez ventricular predisponen a una elevación exagerada de las presiones de llenado durante el esfuerzo. En condiciones normales, la relajación mejora al aumentar la frecuencia cardíaca; en estos pacientes, ese mecanismo fisiológico está alterado. La incompetencia cronotrópica, presente en el 42%-80% de los pacientes según la definición empleada, reduce adicionalmente el gasto cardíaco (GC) durante el ejercicio. Esta entidad no es un trastorno exclusivo de la diástole: análisis invasivos han demostrado disfunción subclínica de la deformación longitudinal y radial, mecánica de torsión-destorsión deteriorada y reserva contráctil disminuida, con elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo durante el esfuerzo.

Una presión de enclavamiento pulmonar (PEP) igual o superior a 25 mmHg durante el ejercicio en decúbito supino es criterio diagnóstico de IC con FEVI preservada. La relación PEP/GC con una pendiente igual o superior a 2 mmHg/L/min distingue con robustez a los pacientes de los controles sanos y aporta información pronóstica independiente del valor absoluto de presión en reposo.

Contribuciones vasculares y pulmonares

La rigidez arterial incrementa la poscarga del ventrículo izquierdo, altera la relajación diastólica y deteriora la eficiencia contráctil. Durante el ejercicio submáximo, estos pacientes muestran menor distensibilidad arterial total y mayor elastancia arterial efectiva que los controles, con elevación directa de las presiones de llenado y reducción del GC. La disfunción endotelial y la reactividad microvascular alterada limitan la perfusión del músculo esquelético y del miocardio, y se asocian con mayor carga sintomática y menor capacidad funcional. En algunos pacientes se ha identificado una lesión miocárdica transitoria inducida por el esfuerzo por desequilibrio oferta-demanda coronaria, relacionada con la reducción del VO₂ pico.

En el circuito pulmonar, el 94% de los pacientes presenta al menos una anomalía en las pruebas de función respiratoria. La reducida distensibilidad vascular pulmonar deteriora la reserva contráctil del ventrículo derecho durante el esfuerzo. La pendiente VE/VCO₂, marcador de ineficiencia ventilatoria, está elevada por aumento del espacio muerto fisiológico y desequilibrio ventilación-perfusión, y se asocia de forma independiente con ingresos hospitalarios por IC y mortalidad por cualquier causa. La hiperinflación dinámica, cuantificable mediante maniobras de capacidad inspiratoria, se correlaciona además con el incremento de la PEP durante el esfuerzo. La capacidad de difusión pulmonar está reducida en reposo y durante el ejercicio, principalmente por deterioro de la conductancia de la membrana alveolocapilar.

Factores periféricos y papel de la obesidad

Las alteraciones del músculo esquelético desempeñan un papel fundamental: la mioesteatosis, la sarcopenia, la rarefacción capilar, el predominio de fibras tipo II y la disfunción mitocondrial se correlacionan directamente con la reducción del VO₂ pico. La extracción periférica de oxígeno puede estar comprometida de forma independiente de la reserva de GC; en algunos pacientes, la limitación periférica predomina sobre la central.

La anemia y el déficit de hierro están presentes en más del 50% de los pacientes. El hierro es cofactor esencial en la respiración mitocondrial, la fosforilación oxidativa y el ciclo del ácido cítrico; su deficiencia, especialmente cuando la saturación de transferrina es inferior al 20%, reduce el VO₂ pico y empeora los resultados clínicos. La obesidad, frecuente en la IC con FEVI preservada, añade limitaciones periféricas adicionales: la infiltración adiposa del músculo esquelético, la rarefacción capilar y la disfunción mitocondrial deterioran la extracción de oxígeno durante la actividad física, mientras que el exceso de adiposidad abdominal y torácica restringe la pared torácica y reduce la reserva ventilatoria. La obesidad también incrementa el coste metabólico de iniciar el movimiento, cuantificable como trabajo interno al inicio del ejercicio sin carga.

Evaluación clínica estructurada por dominios

Dado el carácter multisistémico de la IC con FEVI preservada, se propone un abordaje diagnóstico por dominios que integra la valoración hemodinámica, pulmonar y musculoesquelética. La ecocardiografía en reposo aporta datos sobre función diastólica, función auricular y diagnóstico diferencial; una tensión del reservorio auricular izquierdo inferior al 24,5% mejora la precisión diagnóstica. El NT-proBNP identifica pacientes de alto riesgo, aunque valores normales no descartan la IC con FEVI preservada confirmada hemodinámicamente, ya que muchos pacientes no alcanzan los umbrales de inclusión de los ensayos clínicos.

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) es la herramienta de referencia para cuantificar la capacidad aeróbica, clasificar la limitación orgánica predominante y verificar el esfuerzo máximo mediante el cociente de intercambio respiratorio. La ecocardiografía de esfuerzo, especialmente con protocolos en semidecúbito y uso de contraste, permite acceder a la valoración de las relaciones presión-flujo pulmonar con una viabilidad técnica que puede alcanzar el 93%. La combinación de PECP con ecocardiografía (PECPeco) permite evaluar los dominios hemodinámico, pulmonar y muscular en una sola exploración no invasiva. La PECP invasiva (iPECP) añade la medición directa y repetida del GC, la PEP y la presión arterial pulmonar durante el esfuerzo, y resulta especialmente útil en casos discordantes o con hallazgos no invasivos no concluyentes.

Intervenciones para mejorar la capacidad de esfuerzo

El entrenamiento físico supervisado es la intervención con mayor respaldo en la IC con FEVI preservada: tres metaanálisis documentan incrementos medios del VO₂ pico de 2,1-2,2 mL/kg/min respecto al control sedentario, principalmente por aumento de la extracción periférica de oxígeno, con mejoras en el reclutamiento capilar, la hiperemia y la reducción del tejido adiposo intramuscular. El reciente ensayo aleatorizado Ex-DHF confirmó beneficios sostenidos del VO₂ pico a los 6 y 12 meses. El entrenamiento interválico de alta intensidad puede acelerar las ganancias, y la incorporación de entrenamiento de resistencia y muscular respiratorio ofrece efectos complementarios.

En el subfenotipo con obesidad, los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1) semaglutide y tirzepatide mejoraron la distancia en la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M) en 20,3 y 18,3 metros, respectivamente, en los ensayos STEP-HFpEF y SUMMIT, con pérdidas de peso del 10,7% y 11,6%. Sin embargo, los incrementos relativos en la PM6M (6% y 6,3%) fueron inferiores a los obtenidos con dieta sola o combinada con ejercicio en estudios de Kitzman et al. (6,3%-21,4%), lo que sugiere que la pérdida de masa muscular magra y las limitaciones multidominiales persisten con el tratamiento farmacológico.

Los iSGLT2 ofrecen resultados heterogéneos: dapagliflozina mejoró la PM6M en 20,1 metros en PRESERVED-HF, pero DETERMINE-Preserved y EMPEROR-Preserved no confirmaron este beneficio, y un metaanálisis de 8 estudios con 2.624 pacientes mostró una diferencia de solo 6,7 metros frente a placebo. El sacubitrilo/valsartán (ensayo PARALLAX) y la espironolactona no mejoraron de forma significativa la capacidad de esfuerzo. La carboximaltosa férrica intravenosa demostró un incremento de 49 metros en la PM6M en el ensayo FAIR-HFpEF en pacientes con déficit de hierro. La retirada de betabloqueantes en pacientes con incompetencia cronotrópica severa (ensayo PRESERVE-HR) incrementó el VO₂ pico en 2,1 mL/kg/min y la frecuencia cardíaca pico en 30 latidos por minuto. En conjunto, las estrategias centradas en la hemodinámica central (estimuladores de GMPc, nitratos orales, vericiguat) no han demostrado mejorar la capacidad funcional de forma consistente.

Mensajes clave

• La intolerancia al ejercicio en la IC con FEVI preservada refleja déficits simultáneos en múltiples sistemas orgánicos, cardíaco, vascular, pulmonar y musculoesquelético, con variaciones interindividuales importantes en la predominancia de cada dominio.
• El VO₂ pico en estos pacientes es comparable al umbral de derivación para trasplante cardíaco en la IC con FEVI reducida, lo que subraya la gravedad de la limitación funcional y la necesidad de medidas objetivas del esfuerzo en la práctica clínica.
• Las intervenciones dirigidas principalmente a reducir las presiones de llenado cardíaco muestran efectos modestos sobre la capacidad de esfuerzo; el entrenamiento físico supervisado y las intervenciones metabólicas y periféricas ofrecen las mejoras más consistentes.
• El abordaje diagnóstico por dominios, combinando PECP, ecocardiografía de esfuerzo y valoración periférica, permite identificar las limitaciones predominantes de cada paciente y orientar un tratamiento personalizado.
• El déficit de hierro, la obesidad y la sarcopenia son dianas terapéuticas relevantes que deben abordarse de forma específica junto al tratamiento dirigido por guías para reducir mortalidad e ingresos hospitalarios.

Relevancia y aplicación clínica

La IC con FEVI preservada representa un reto diagnóstico y terapéutico de primer orden por su alta prevalencia, la complejidad de sus mecanismos fisiopatológicos y la respuesta limitada a intervenciones centradas exclusivamente en la hemodinámica cardíaca. La caracterización de los dominios que contribuyen a la intolerancia al ejercicio en cada paciente, más allá de la evaluación en reposo, puede orientar el uso racional de los tratamientos disponibles y evitar estrategias ineficaces. La incorporación de la PECP, con o sin ecocardiografía de esfuerzo, permite identificar si la limitación es predominantemente cardíaca, pulmonar o periférica y priorizar las intervenciones con mayor probabilidad de beneficio funcional.

El entrenamiento físico supervisado debe considerarse una intervención de primera línea en todos los pacientes sin contraindicaciones, con atención especial a la adherencia y a la integración de ejercicio multimodal. En los pacientes con IC con FEVI preservada y obesidad, los arGLP-1 ofrecen una vía terapéutica prometedora, aunque las ganancias funcionales son modestas y posiblemente condicionadas por la pérdida de masa muscular asociada. La reposición de hierro intravenoso en pacientes con déficit documentado y la retirada cuidadosa de betabloqueantes en aquellos con incompetencia cronotrópica severa son estrategias respaldadas por datos clínicos que el cardiólogo puede implementar de forma individualizada. Futuros estudios deberán validar algoritmos de fenotipado basados en el ejercicio que permitan asignar intervenciones específicas a los subgrupos con mayor probabilidad de respuesta terapéutica.