Contexto
El DAI es uno de los métodos más eficaces para la prevención de muerte súbita arrítmica. Hasta principios de este siglo, tras el implante de un DAI se realizaba un test de desfibrilación, induciendo FV y confirmando que el dispositivo la trataba exitosamente. Sin embargo, esta práctica conllevaba riesgos (sedación, embolias, actividad eléctrica sin pulso…), y no mejoraba los resultados a largo plazo, por lo que se omitió.
Desde hace más de una década se dispone de un DAI enteramente subcutáneo (S-ICD), fabricado por Boston Scientific, que permite evitar los problemas asociados al electrodo transvenoso. Dadas las particularidades del sensado de la señal cardíaca y de la entrega de energía de desfibrilación, el fabricante recomienda realizar un test de desfibrilación (TDf) al implante para confirmar su adecuado funcionamiento. Por otra parte, la puntuación PRAETORIAN permite predecir el éxito de desfibrilación basándose en el aspecto radiográfico del sistema (grasa bajo el electrodo y el dispositivo, posición axilar e índice de masa corporal).
Surge pues la pregunta de si se puede omitir el TDf en pacientes con una posición del S-ICD satisfactoria, evaluada mediante una puntuación PRAETORIAN baja, reduciendo así las complicaciones asociadas al TDf.
Métodos
Se incluyeron pacientes a los que se implantó un S-ICD por un implantador experto (13 o más implantes previos). Se aleatorizaron a realizar o no un TDf en el momento del implante. En los aleatorizados a TDf, si este era fallido, los investigadores debían recolocar el sistema; en los aleatorizabados a omitir el TDf, se calculaba la puntuación PRAETORIAN y solo se hacía el TDf si la puntuación era elevada (≥90), predictora de bajo éxito de desfibrilación.
El resultado primario era el primer choque fallido por arritmias ventriculares. Los resultados secundarios incluían la necesidad de reposición del sistema, complicaciones del TDf o mortalidad, entre otros.
Resultados
Se incluyeron 965 pacientes, 483 aleatorizados a no-TDf y 482 a TDf. 76% varones, con una edad de 54±14 años, FEVI 40%, prevención primaria en el 66%, miocardiopatía isquémica como patología principal en el 44%, IMC 27 (rango intercuartílico, RIC, 24-30).
En los aleatorizados a TDf, hubo un choque fallido en 21 casos (4,5%): en 6 se reposicionó el sistema con éxito del TDf, pero en 9 se dio por bueno un choque a energía máxima (violación de protocolo), y en otros 6 no se indica la acción realizada. Por otra parte, en los aleatorizados a no-TDf se calculó una puntuación PRAETORIAN baja en el 97%. En este grupo se hizo una reposición intraoperatoria, basada únicamente en la fluoroscopia, en un 4,7% de los casos (numéricamente superior al grupo de TDf, con un 3,1% de reposición, estadísticamente no significativo).
Los pacientes se siguieron durante una mediana de 3,4 años (RIC 31-55 meses). En el seguimiento no hubo diferencias en el fracaso del primer choque en función de la realización u omisión del TDf: 2,3% en los que se hizo el test contra 1,7% en los que no (intervalo de confianza al 95% -2,6 a 1,4%). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad total o arrítmica ni en la incidencia de terapias apropiadas (~14% en el seguimiento, sin diferencias entre grupos). Entre los pacientes que recibieron una terapia, ocurrió un fallo en el primer choque en 7/61 (12%) del grupo de no-TDf contra 11/76 (15%) del grupo de TDf (p=0,8).
Donde sí hubo diferencias, como era de esperar, fue en las complicaciones asociadas al test de desfibrilación. En las primeras 24 horas se observaron en un 1,7% de los pacientes, principalmente menores (p.ej. FV refractaria a varios choques). Asimismo, el grupo de TDf también presentó más complicaciones en los primeros 30 días tras el implante (4,8% vs. 1,7% en el grupo noTDf, razón de riesgos 0,34 [0,15-0,77]), incluyendo insuficiencia cardíaca y embolias.
Comentario
Este estudio aleatorizado demuestra que la omisión del test de desfibrilación en el implante no afecta a la eficacia del S-ICD, mientras que sí reduce las complicaciones asociadas. Sin embargo, es importante señalar que casi la totalidad de pacientes del grupo de no-TDf tuvieron una baja puntuación PRAETORIAN, indicadora de una técnica de implante y resultado operatorio óptimos, y que este grupo presentó una tasa numéricamente superior de reposición intraoperatoria del sistema, probablemente en línea con esa exquisita atención a la anatomía y disposición del implante.
Referencias:
- Circulation. - Subcutaneous Defibrillator Implantation With or Without Defibrillation Test: The Primary Results of the Randomized PRAETORIAN-DFT Trial
Julián Palacios Rubio
