INFINITY es un metaanálisis con datos individuales de pacientes que combinó los tres grandes ensayos aleatorizados de finerenona en enfermedad renal crónica (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FIND-CKD), incluyendo 14.574 pacientes con una amplia variedad de etiologías de ERC, tanto diabética como no diabética. La edad media fue de 63,7 años, el filtrado glomerular estimado medio de 56,4 mL/min/1,73 m² y la mediana del cociente albúmina/creatinina urinaria de 567 mg/g. El seguimiento mediano fue de 3,1 años.
Finerenona redujo de forma significativa el riesgo del objetivo renal principal, definido como fracaso renal o descenso sostenido ≥57% del filtrado glomerular estimado, con una reducción relativa del 24% frente a placebo (22,3 frente a 28,8 eventos por 1000 pacientes-año; HR 0,76; IC95% 0,68-0,86; p<0,0001). Este beneficio se extendió a desenlaces particularmente relevantes desde el punto de vista clínico, incluyendo una reducción del 15% en el riesgo de fracaso renal aislado (HR 0,85; IC95% 0,74-0,99; p=0,030) y una reducción del 23% en la necesidad de diálisis crónica o trasplante renal (HR 0,77; IC95% 0,64-0,94; p=0,0089).
Desde la perspectiva cardiovascular, finerenona disminuyó el riesgo del objetivo compuesto de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular (19,1 frente a 23,9 eventos por 1000 pacientes-año; HR 0,80; IC95% 0,70-0,91; p=0,0006). Este efecto estuvo impulsado por reducciones tanto en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,78; IC95% 0,66-0,92; p=0,0024) como en la mortalidad cardiovascular (HR 0,82; IC95% 0,67-0,999; p=0,049). Además, se observó una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,88; IC95% 0,79-0,99; p=0,026).
Se objetivó una notable consistencia de los beneficios observados. Los efectos favorables sobre los desenlaces renales y cardiovasculares se mantuvieron independientemente de la presencia o ausencia de diabetes, la etiología de la enfermedad renal, el nivel basal de filtrado glomerular, el grado de albuminuria o el uso concomitante de inhibidores SGLT2. No se detectó heterogeneidad significativa a lo largo de todo el espectro de hemoglobina glucosilada, apoyando que la activación del receptor mineralocorticoide constituye una vía fisiopatológica común en la progresión de la ERC más allá de la diabetes.
En cuanto a la seguridad, la incidencia global de eventos adversos graves, suspensión del tratamiento por efectos adversos o lesión renal aguda fue similar entre ambos grupos. Como era esperable, la hiperpotasemia fue más frecuente con finerenona (14,3% frente a 7,6%), aunque los eventos clínicamente relevantes fueron poco frecuentes: únicamente el 1,7% de los pacientes suspendió definitivamente el tratamiento por hiperpotasemia y las hospitalizaciones relacionadas ocurrieron en menos del 1% de los pacientes tratados. No se registraron muertes atribuibles a hiperpotasemia.
El análisis de beneficio absoluto mostró que por cada 1000 pacientes tratados durante tres años con finerenona se evitarían aproximadamente 34 eventos cardio-renales mayores, 21 eventos renales, 14 episodios de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular y 10 fallecimientos por cualquier causa. Estos beneficios superaron ampliamente el exceso absoluto de hiperpotasemia observado, tanto en pacientes con ERC diabética como no diabética.
Comentario
INFINITY constituye probablemente la evidencia más sólida disponible hasta la fecha sobre el papel de finerenona en la ERC. El aspecto más relevante del trabajo es que trasciende el paradigma original de “ERC diabética” y demuestra que los beneficios renales parecen mantenerse en un espectro mucho más amplio de pacientes, incluyendo ERC no diabética.
Desde la perspectiva cardiológica, los resultados son relevantes porque muestran una reducción simultánea de hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte cardiovascular y mortalidad total. La magnitud relativa del beneficio cardiovascular (20%) es comparable a la observada con otras terapias cardiorrenales fundamentales.
Otro hallazgo destacable es la reducción significativa de fracaso renal terminal y necesidad de terapia renal sustitutiva. Aunque estudios previos ya sugerían protección renal, este análisis aporta potencia estadística suficiente para demostrar un beneficio clínicamente relevante sobre desenlaces “duros”, más allá de marcadores subrogados.
La consistencia observada independientemente de diabetes, albuminuria, función renal basal o uso concomitante de iSGLT2 respalda la idea de que el receptor mineralocorticoide representa una vía fisiopatológica común en la progresión de la ERC. Esto abre la puerta a una futura ampliación de indicaciones y recomendaciones de las guías clínicas.
Entre las limitaciones, debe destacarse que los pacientes con ERC no albuminúrica no estuvieron representados, por lo que la extrapolación a este grupo sigue siendo incierta. Asimismo, determinadas nefropatías inmunológicas activas, enfermedades quísticas y pacientes con eGFR <25 mL/min/1,73 m² fueron excluidos. Aunque los resultados cardiovasculares fueron consistentes, la mayoría de eventos cardiovasculares procedieron de la cohorte con diabetes tipo 2, por lo que la precisión de las estimaciones en ERC no diabética sigue siendo más limitada. Finalmente, el uso basal de iSGLT2 fue relativamente bajo (<8%), reflejando una época previa a su implantación generalizada.
Conclusiones prácticas
- Finerenona reduce de forma significativa la progresión de la ERC, incluyendo fracaso renal terminal y necesidad de diálisis o trasplante.
- Disminuye hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte cardiovascular y mortalidad total.
- Los beneficios son consistentes en ERC diabética y no diabética.
- Mantiene eficacia a lo largo de diferentes niveles de eGFR y albuminuria.
- La hiperpotasemia aumenta, pero los eventos graves que requieren hospitalización son infrecuentes y no se observaron muertes relacionadas.
Referencias:
Jorge Salamanca Viloria
