El diagnóstico de la amiloidosis cardíaca por transtirretina (ATTR-CM) ha aumentado mucho en los últimos años, sobre todo desde que se consolidó el algoritmo diagnóstico no invasivo con gammagrafía. La resonancia magnética cardíaca (RMNc) es muy sensible para detectar amiloidosis, aunque no distingue entre subtipos. Su valor para caracterizar el tejido miocárdico mediante el volumen extracelular (VEC) está bien establecido, y sabemos que un VEC muy elevado (VEC ≥59%) se asocia a mayor mortalidad. Sin embargo, y a diferencia de los biomarcadores, su uso pronóstico no está extendido, y apenas hay datos sobre la enfermedad en fases iniciales y su correlación con la RMC.
Este artículo es un estudio unicéntrico retrospectivo (Ottawa, 2017–2024) con 83 pacientes con ATTR-CM confirmada, la mayoría por gammagrafía (96%) y el resto por biopsia. Un 14% eran formas hereditarias, casi todas portadoras de la variante Val142Ile, en el que predominaba la hipertrofia septal asimétrica (80%). En la estadificación de Gillmore la mayoría estaban en fases iniciales (55% estadio I, 34% II, 11% III), sin que se observaran diferencias en el VEC entre estadios.
Tomando el VEC como subrogado de la carga de enfermedad, se definieron tres grupos: baja carga (VEC ≤43%, n=22), moderada (43,1–56,5%, n=40) y alta (≥56,6%, n=21). El grupo de baja carga mostró menos patrón de pseudoinfarto en el ECG y biomarcadores más bajos (NT-proBNP y troponina T ultrasensible). En la RMNc presentaba menor grosor y masa del VI, menor afectación del ventrículo derecho, y valores más bajos de realce tardío de gadolinio (RTG) y tiempos de T1, parámetros que aumentaban de forma progresiva con el VEC. La afectación segmentaria predominaba en la región inferolateral basal, con preservación relativa de los segmentos medios y apicales.
Durante un seguimiento mediano de 1,4 años fallecieron 14 pacientes, ninguno del grupo de baja carga de enfermedad, con mejor supervivencia en este grupo en el análisis de Kaplan-Meier (p=0.035).
Se realizó un subanálisis comparando la RMNc del grupo de baja carga de enfermedad (22 pacientes) frente a 27 RMNc de miocardiopatía hipertrófica leve (MCH) y 28 de cardiopatía hipertensiva (CH). Los pacientes con baja carga de ATTR tenían menor FEVI y FEVD, y mayores T1, VEC y RTG. El patrón regional también difería: inferolateral e inferior basal en la ATTR, anteroseptal basal en la MCH y fibrosis mínima y dispersa en la CH. La caracterización tisular discriminó mucho mejor que el strain (AUC del RTG global 0.99 y del VEC 0.97, frente a 0.47–0.82 para los parámetros de strain). Los puntos de corte propuestos para separar la ATTR de baja carga de las fenocopias fueron: VEC global 32%, T1 global 1054 ms, RTG global 11% y RTG en segmentos basales 22%.
Comentario
Este trabajo intenta dar respuesta a qué hallazgos podemos encontrar en la RMC de la ATTR-CM en estadios iniciales de la enfermedad. Se trata de un escenario incómodo en la práctica clínica, porque los hallazgos descritos en la literatura (paredes muy engrosadas, VEC y T1 muy altos, realce transmural difuso con afectación de ventrículo derecho y aurículas) no suelen estar presentes en estos pacientes, y eso hace fácil pasarlos por alto. Los autores aportan una pista útil al describir el patrón de inicio de la ATTR-CM (afectación basal inferolateral, con gradiente base-ápex).
El artículo refleja que la caracterización tisular por RMNc, sobre todo el RTG y el VEC, distingue la ATTR de baja carga de sus fenocopias hipertróficas mejor que el strain. Estos hallazgos tienen sentido clínico: en una RMC pedida por una hipertrofia no filiada, fijarse en el mapeo y el realce rinde más que apoyarse en el patrón de deformación.
Otro aspecto que llama la atención es que en este trabajo el VEC no se correlacionara con el estadio de Gillmore. Si la carga de amiloide medida por imagen y la estadificación basada en biomarcadores no se relacionan, no estamos midiendo exactamente lo mismo con cada técnica, y conviene no usarlas como intercambiables. Esta es una de las ideas más importantes del estudio.
El alcance de estos hallazgos es limitado. En la práctica clínica la sospecha de ATTR suele canalizarse primero por la gammagrafía, de modo que el escenario donde los hallazgos de este estudio resultan más útiles es muy concreto: la RMC solicitada para estudiar una hipertrofia ventricular sin filiar. Además, la RMC no diferencia la ATTR de la amiloidosis AL ni descarta otras fenocopias, por lo que sigue siendo una pieza dentro de un algoritmo, no un sustituto.
Los resultados del estudio presentan una serie de limitaciones. La principal es el tamaño del grupo de baja carga de enfermedad (solo 22 pacientes). A esto se le añade un problema en el diseño, y es que el VEC sirve para definir los grupos y luego para diferenciarlos de las fenocopias. Cuando el umbral que discrimina nace del propio dato que se quiere validar, un AUC de 0.99 refleja en parte el diseño y no solo el rendimiento diagnóstico real; el riesgo de sobreajuste con esa muestra es alto, y los autores lo reconocen en el texto. Tampoco se resuelve si la baja carga de enfermedad corresponde a una fase precoz o a pacientes que progresan despacio; y esto es importante ya que buena parte del interés del artículo reside en la idea de "detección precoz".
En conclusión, se trata de un trabajo que aporta, que genera hipótesis y que pone el foco en un fenotipo poco reconocido, además de reforzar el papel del mapeo tisular frente al strain. Sus puntos de corte y conclusiones necesitan validarse en cohortes más amplias antes de incorporarlos a la toma de decisiones.
Referencias:
- Eur Heart J.- Imaging Methods and Practice. - Low burden transthyretin cardiac amyloidosis on cardiac magnetic resonance: comprehensive phenotyping and distinction from hypertrophic phenocopies
Miguel Fernández de Sanmamed Girón
