La sobrecarga hidrosalina constituye el principal motivo de los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. No obstante, sigue habiendo pocas evidencias en muchos aspectos del diagnóstico y tratamiento. Esta dificultad deriva de la complicada fisiopatología de este síndrome que implica la interacción entre corazón, riñon, pulmón, sistema autonómico, endotelio y tejidos extra-vasculares.
Evidencia científica reciente ha permitido esclarecer el papel de marcadores bioquímicos y técnicas ecográficas en la valoración de la sobrecarga hídrica y la utilidad de fármacos diuréticos como la hidroclorotiazida y la acetazolamida añadidos a la furosemida en pacientes con resistencia diurética.
Aquí se plantea la necesidad de redactar un consenso sobre el manejo de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda, con el objetivo de sintetizar el diálogo y el debate multidisciplinar entre diferentes sociedades científicas, como la sociedad española de Medicina Interna, la sociedad española de cardiología y la sociedad española de nefrología, reunidas en un panel de expertos (seis internistas, seis cardiólogos y seis nefrólogos) con el fin de abordar este tema de manera colaborativa y llegar a un consenso
El consenso está formado por tres partes. En una primera parte introductoria se hace hincapié sobre la necesidad de utilizar una clasificación de la sobrecarga hídrosalina que tenga en cuenta del tiempo de evolución, distribución regional (sistémica/pulmonar) y compartimento de distribución (endovascular/intersticial). Se subraya que esta clasificación permite tratar a los pacientes de formas diferentes según el fenotipo, superando una visión simplista del pasado.
Se recomienda que los clínicos utilicen una valoración de la sobrecarga hidrosalina multiparamétrica que incorpore la ecografía clínica (pulmonar, venosa sistémica y cardiaca) y los biomarcadores junto con los tradicionales signos y síntomas proporcionando tablas para la valoración de la gravedad de la sobrecarga hidrosalina y una escala de congestión clínica.
En una segunda parte se realiza una revisión exhaustiva del conjunto de terapias farmacológicas y otras terapias útiles para el tratamiento de la sobrecarga hidrosalina.
En tercera y última parte, y probablemente la que más impacto pueda tener en la práctica clínica se presentan dos algoritmos de tratamiento, uno para el paciente congestivo ingresado y otro para el paciente congestivo ambulatorio.
En el algoritmo de tratamiento durante la hospitalización se incorpora la indicación de añadir un segundo diurético a la furosemida de forma precoz en aquellos pacientes con escasa respuesta diurética al bolo de furosemida inicial, establecido por una natriuresis a las 2h < de 70 mEq/L o una diuresis a las 6h < de 100-150ml/h, priorizando diferentes opciones farmacológicas según la situación clínica que se presente: las tiazidas en pacientes sin hiponatremia, la acetazolamida en pacientes con alcalosis metabólica hipoclorémica, los antialdosterónicos en pacientes con hipopotasemia y el tolvaptan en pacientes con hiponatremia. Además, se subraya la posibilidad de añadir un tercer diurético si persiste una falta de respuesta diurética adecuada y de pautar suero salino hipertónico en pacientes con prevalencia de fenotipo de congestión extravascular.
En el algoritmo de tratamiento ambulatorio se sugiere añadir un segundo diurético si el paciente está en tratamiento con dosis de furosemida ≥120 mg, y se explican las indicaciones y la utilidad del tratamiento con furosemida intravenosa o subcutánea pautado en hospital de día.
Referencias:
- Revista Española de Cardiología. - Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda. Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N
François Croset
