La muerte súbita constituye una causa importante de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus tipo 2, aunque su relevancia a lo largo del espectro del síndrome cardiorrenal-metabólico (CRM) y el impacto de los tratamientos modificadores de la enfermedad sobre este desenlace permanecen insuficientemente caracterizados. Este análisis preespecificado del programa FINE-HEART evaluó los predictores de muerte súbita y el efecto de finerenona sobre este evento.
FINE-HEART integró datos individuales de los tres grandes ensayos aleatorizados y controlados con placebo de finerenona: FIDELIO-DKD (n=5.662), FIGARO-DKD (n=7.328) y FINEARTS-HF (n=6.001), incluyendo un total de 18.991 pacientes con ERC y diabetes tipo 2 (en los dos primeros) o IC con FEVI ligeramente reducida o preservada (en FINEARTS-HF). La mediana de seguimiento fue de 2,9 años. La muerte súbita fue adjudicada centralmente y definida como una muerte inesperada en un paciente previamente estable y ocurrida dentro de las 24 horas del último contacto conocido.
Durante el seguimiento se registraron 2.178 muertes (11,5%). La muerte cardiovascular representó el 41% de todas las muertes y la muerte súbita fue la principal causa de mortalidad cardiovascular, con 418 eventos (2,2% de la cohorte; 0,77 por 100 pacientes-año), equivalentes al 47% de todas las muertes cardiovasculares. La incidencia fue superior en FINEARTS-HF respecto a los estudios de ERC y diabetes (1,5 frente a 0,5 por 100 pacientes-año).
La progresión del síndrome CRM se asoció a un incremento sustancial del riesgo. Los pacientes con estadio CRM 4 presentaron una incidencia de muerte súbita de 1,1 por 100 pacientes-año frente a 0,3 por 100 pacientes-año en los estadios CRM 2-3 (HR 2,7; IC 95%: 1,99-3,67). Además, la muerte súbita representó el 21% de todas las muertes en estadio CRM 4 frente al 14% en estadios CRM 2-3.
En el análisis multivariable, los predictores independientes de muerte súbita fueron: antecedentes de IC (HR 3,31), fibrilación auricular (HR 1,77), infarto de miocardio previo (HR 1,62), mayor cociente albúmina/creatinina urinaria (HR 1,10 por cada duplicación), HbA1c más elevada (HR 1,13), edad avanzada (HR 1,18 por década), menor presión arterial sistólica y menor filtrado glomerular estimado. La IC fue el predictor más potente identificado.
Finerenona redujo significativamente el riesgo de muerte súbita respecto a placebo: 188 eventos (2,0%) frente a 230 (2,4%), con tasas de 0,69 y 0,85 por 100 pacientes-año, respectivamente (HR 0,81; IC 95%: 0,67-0,98; p=0,034). Esto supone una reducción relativa del 19% y corresponde a una reducción absoluta aproximada de 0,16 eventos por 100 pacientes-año. El efecto fue consistente en los diferentes ensayos, estadios CRM y subgrupos clínicos analizados, sin evidencia de heterogeneidad. También se observó una reducción significativa de la mortalidad total (HR 0,91; IC 95%: 0,84-0,99), mientras que la reducción de la mortalidad cardiovascular mostró una tendencia favorable sin alcanzar significación estadística (HR 0,89; IC 95%: 0,78-1,01).
Comentario
Este análisis aporta una perspectiva novedosa sobre uno de los desenlaces más relevantes y menos estudiados dentro del continuo cardiorrenal-metabólico (1). Más allá de confirmar que la muerte súbita constituye la principal causa de muerte cardiovascular en estos pacientes, el estudio demuestra que su peso relativo aumenta conforme progresa la enfermedad, especialmente cuando aparecen manifestaciones cardiovasculares clínicas definidas por el estadio CRM 4.
El hallazgo más relevante es la reducción del 19% en el riesgo de muerte súbita asociada a finerenona. Aunque debemos señalar que la magnitud absoluta del beneficio es modesta debido a la relativamente baja incidencia anual de eventos, la consistencia observada entre poblaciones tan diferentes como los pacientes con ERC diabética y aquellos con IC con FEVI preservada o ligeramente reducida refuerza la plausibilidad biológica del hallazgo. Además, el efecto se mantuvo independientemente de la carga de enfermedad CRM y de los principales subgrupos clínicos evaluados.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los resultados son coherentes con los efectos conocidos de la finerenona sobre fibrosis, inflamación, remodelado miocárdico y estabilidad electrofisiológica. Asimismo, encajan con observaciones previas que mostraban una reducción de fibrilación auricular incidente con este fármaco (2).
Aunque el presente estudio no permite identificar el mecanismo exacto responsable de la reducción de eventos, los hallazgos sugieren que parte de los beneficios cardiovasculares de la finerenona podrían estar relacionados con una modificación del sustrato arrítmico además de sus efectos cardiorrenales ya conocidos.
Otro aspecto destacable es que la IC emergió como el predictor más potente de muerte súbita, incluso por encima de otros factores como la fibrilación auricular o el propio infarto de miocardio previo. Este hallazgo subraya la importancia de la afectación cardiaca (por IC principalmente pero también por infarto) dentro del síndrome CRM como determinante central del riesgo de muerte súbita.
Entre las limitaciones a destacar: el carácter exploratorio de este análisis dentro de un programa originalmente diseñado para otros objetivos, la posibilidad de errores en la clasificación de la muerte súbita al no existir confirmación anatomopatológica, la ausencia de datos sistemáticos sobre FEVI en los estudios renales y sobre dispositivos implantables, así como la heterogeneidad inherente a la integración de tres ensayos con poblaciones y criterios de inclusión diferentes. Además, los pacientes incluidos proceden de ensayos clínicos y pueden no reflejar completamente la población atendida en la práctica clínica habitual.
Conclusiones prácticas
- La muerte súbita representa casi la mitad de todas las muertes cardiovasculares en pacientes con síndrome CRM.
- El riesgo aumenta de forma marcada con la progresión del síndrome CRM y la aparición de enfermedad cardiovascular clínica.
- Finerenona se asoció a una reducción significativa, aunque numéricamente modesta, del riesgo de muerte súbita, con resultados consistentes a lo largo de todo el espectro CRM.
- Estos hallazgos amplían el beneficio potencial de la finerenona más allá de la protección cardiorrenal tradicional y sugieren un posible efecto favorable sobre el riesgo arrítmico.
- Aunque los resultados son biológicamente plausibles y clínicamente relevantes, deben interpretarse como evidencia derivada de un análisis agrupado preespecificado y no como una demostración definitiva de un efecto antiarrítmico específico.
Referencias
- Foà A, Pabon MA, Filippatos G, et al. Effects of Finerenone on Sudden Death Across the Cardio-Kidney-Metabolic Landscape: A FINE-HEART Analysis. J Am Coll Cardiol. Published online June 3, 2026.
- Pabon MA, Filippatos G, Claggett BL, et al. Finerenone Reduces New-Onset Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Cardio-Kidney-Metabolic Syndrome: The FINE-HEART Pooled Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;85(17):1649-1660.
Jorge Salamanca Viloria
