La intervención coronaria en el TAVI se ha convertido en una de las decisiones más frecuentes y menos protocolizadas de la cardiología intervencionista actual. La estenosis aórtica grave y la enfermedad coronaria comparten paciente con mucha frecuencia, y esa coincidencia obliga a decidir no solo si hay que actuar sobre la coronaria, sino cuándo hacerlo, con qué técnica y qué margen queda para reacceder a esa arteria en el futuro. Una revisión de estado del arte publicada en EuroIntervention [1] ordena ese mapa clínico en dos bloques: la enfermedad coronaria presente antes o después del implante, y el riesgo de que la propia prótesis comprometa el flujo coronario durante el procedimiento.
El texto, firmado por un grupo internacional de hemodinamistas y cirujanos cardiacos con participación de centros de México, España, Dinamarca, Italia y Canadá, repasa las claves para la consulta y la sala de hemodinámica: qué hacer con la coronaria antes del TAVI, cuándo intervenir después, y cómo anticipar y tratar la obstrucción coronaria cuando ocurre.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora sobre la coronaria y el TAVI
- Cómo evaluar la enfermedad coronaria antes del TAVI
- Cuándo hacer la intervención coronaria antes del TAVI
- El reacceso coronario, el reto técnico tras el implante
- Obstrucción coronaria, la complicación que no admite demora
- Qué nos falta aún por saber
Lo que sabíamos hasta ahora sobre la coronaria y el TAVI
Durante años, el abordaje de la enfermedad coronaria en el candidato a TAVI se apoyó en extrapolar la práctica de la cardiopatía isquémica convencional, sin datos aleatorizados propios que respaldaran cuándo revascularizar. La angiografía coronaria invasiva fue durante mucho tiempo la prueba de referencia, con el coste añadido de tiempo de ingreso y riesgo de complicaciones en una población añosa y frágil.
Las guías europeas de valvulopatías de 2025 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica cambiaron ese punto de partida al situar la tomografía computarizada cardiaca como prueba de primera línea, reservando la angiografía invasiva para cuando la calidad de imagen no permite descartar la enfermedad coronaria con seguridad. Antes de esa actualización, la decisión de revascularizar se apoyaba sobre todo en datos observacionales, con series que sugerían más complicaciones renales cuando la intervención coronaria percutánea (ICP, PCI en la literatura anglosajona) se hacía en la misma sesión que la válvula, sin un ensayo aleatorizado que zanjara si merecía la pena tratar las lesiones intermedias antes del implante.
Cómo evaluar la enfermedad coronaria antes del TAVI
Alguna forma de enfermedad coronaria aparece en el 40-75% de los candidatos a TAVI, pero solo entre el 10% y el 20% acaba necesitando intervención coronaria percutánea. El primer reto es separar la isquemia que depende de la coronaria de la que depende de la propia válvula estenótica, y ahí la tomografía computarizada cardiaca ha desplazado a la angiografía invasiva como primera prueba.
Por debajo del 90% de estenosis, la reserva fraccional de flujo (FFR) es la prueba de elección frente a índices en reposo como el iFR, porque la estenosis aórtica grave eleva el flujo coronario basal y esos índices tienden a sobrestimar la lesión. Un FFR superior a 0,80 permite diferir con seguridad, mientras que valores iguales o inferiores, una estenosis del tronco común o una obstrucción del 90% son los escenarios en los que la revascularización guiada por fisiología coronaria gana peso. La edad y la comorbilidad también pesan: un paciente de 72 años con buena situación funcional se beneficia de un abordaje más completo que uno frágil de 85-90 años, en quien conviene reservar la intervención coronaria percutánea para cuando aparezcan síntomas.
Cuándo hacer la intervención coronaria antes del TAVI
Las guías actuales no fijan un orden cronológico obligatorio entre la intervención coronaria percutánea y el TAVI. Los datos observacionales apuntaban a más complicaciones precoces cuando ambos procedimientos se hacían en la misma sesión, aunque esa señal se explica en parte porque esos pacientes suelen ser más inestables. El ensayo NOTION-3 había mostrado beneficio al revascularizar, mientras que el ensayo ACTIVATION no encontró esa ventaja.
Esa contradicción se resolvió en parte con el ensayo PRO-TAVI, publicado en 2026: en 466 pacientes con TAVI y enfermedad coronaria significativa, diferir la intervención coronaria percutánea hasta que apareciera indicación clínica fue no inferior a revascularizar de forma sistemática, con menos sangrado en el grupo diferido. Solo el 11% de los pacientes asignados a diferir acabó necesitando la intervención durante el seguimiento, un dato que pesa especialmente en el paciente anciano y frágil, en quien la doble antiagregación periprocedimiento añade un riesgo de sangrado que no siempre compensa el beneficio isquémico esperado.
El reacceso coronario, el reto técnico tras el implante
Una parte de los pacientes con TAVI necesitará volver a acceder a sus arterias coronarias, ya sea por progresión de la enfermedad coronaria o por una nueva TAVI sobre la prótesis implantada, y el diseño de la válvula marca la diferencia. Las válvulas expandibles con balón, de marco corto, ofrecen el acceso más sencillo, con canulación selectiva por encima del 88-98%. Las autoexpandibles, de marco alto, complican mucho más la maniobra, sobre todo si el alineamiento comisural no es óptimo: el reacceso selectivo cae hasta el 45-48% frente a cifras cercanas al 90% con alineación correcta.
El reacceso tras una segunda TAVI sobre la misma prótesis (TAVI-in-TAVI) es el escenario más exigente, porque las dos estructuras metálicas se superponen y el efecto cilindro de los velos desplazados puede secuestrar el seno de Valsalva. La tomografía computarizada previa, midiendo la distancia entre la válvula, la coronaria y la unión sinotubular, permite anticipar si el reacceso será factible.
Obstrucción coronaria, la complicación que no admite demora
La obstrucción coronaria aguda aparece en menos del 1% de los implantes sobre válvula nativa, pero su mortalidad al año ronda el 45%, porque el cuadro progresa en minutos hacia el shock cardiogénico. El riesgo se calcula antes del procedimiento midiendo la altura coronaria, la anchura del seno de Valsalva y la calcificación de los velos, con independencia de que el paciente tenga o no enfermedad coronaria conocida.
Cuando el riesgo es alto existen dos familias de estrategias preventivas: las pasivas, que dejan una guía, un balón o un stent sin desplegar en la coronaria amenazada, y las activas, que modifican el velo antes del implante, siendo la laceración electroquirúrgica conocida como BASILICA la más estudiada. Si la obstrucción llega a producirse, la técnica de chimenea o snorkel, que despliega un stent con protrusión hacia la aorta a través del marco de la válvula, resuelve la mayoría de los casos. El riesgo es sistemáticamente mayor en la TAVI-in-TAVI que sobre válvula nativa.
Qué nos falta aún por saber
Buena parte de los algoritmos que propone esta revisión nacen de datos generados en Europa y Norteamérica, con acceso sistemático a tomografía de alta resolución y disponibilidad de técnicas como BASILICA en centros de referencia. En muchos hospitales de la comunidad hispanohablante, fuera de los grandes centros de tercer nivel, esa disponibilidad no es la misma, lo que obliga a priorizar la valoración funcional con FFR cuando existe y a anticipar con más margen los casos de riesgo alto de obstrucción coronaria que puedan requerir traslado a un centro con capacidad de laceración de velo.
Quedan también preguntas abiertas: la población del PRO-TAVI tenía una carga de enfermedad coronaria baja o intermedia, por lo que diferir la intervención coronaria percutánea no puede extrapolarse sin más a pacientes con enfermedad de varios vasos o del tronco común, que siguen fuera de los ensayos aleatorizados que comparan TAVI y cirugía. La durabilidad de la válvula a más de diez años y el reacceso coronario repetido en pacientes cada vez más jóvenes son terrenos donde la próxima generación de datos todavía tiene mucho que aportar.
Mensajes clave
- La enfermedad coronaria aparece en el 40-75% de los candidatos a TAVI, pero solo entre el 10% y el 20% necesita intervención coronaria percutánea antes o durante el implante.
- La tomografía computarizada cardiaca ha sustituido a la angiografía invasiva como primera prueba, y la reserva fraccional de flujo es la referencia funcional en la estenosis aórtica grave.
- El ensayo PRO-TAVI respalda diferir la intervención coronaria percutánea en lesiones estables, con menos sangrado que la revascularización sistemática antes del TAVI.
- El diseño de la válvula condiciona el reacceso coronario futuro: las expandibles con balón facilitan la canulación mucho más que las autoexpandibles, sobre todo si el alineamiento comisural no es óptimo.
- La obstrucción coronaria aguda, aunque infrecuente, tiene una mortalidad cercana al 45% al año y exige planificación previa con tomografía computarizada en todo paciente de riesgo.
Relevancia y aplicación clínica
Para la consulta diaria, esta revisión se traduce en algo concreto: ante un candidato a TAVI con enfermedad coronaria, la primera pregunta ya no es angiografía o tomografía, sino qué aporta cada prueba a la decisión de revascularizar, apoyada en la fisiología coronaria y no solo en el porcentaje de estenosis. La tentación de tratar toda lesión visible antes de la válvula tiene ahora un contrapeso de datos aleatorizados que invita a ser más selectivo, sobre todo en el paciente frágil, donde el sangrado periprocedimiento pesa tanto como el riesgo isquémico.
La otra lectura práctica mira al futuro del paciente: elegir válvula pensando también en el reacceso coronario que pueda necesitar en cinco o diez años es ya parte del razonamiento del Heart Team, especialmente en el paciente joven. La intervención coronaria en el TAVI ha pasado de ser un capítulo técnico secundario a un eje central de la planificación, con la reserva fraccional de flujo y la tomografía computarizada acompañando al cardiólogo desde la primera valoración hasta el seguimiento a largo plazo.
Preguntas frecuentes
¿Es necesario hacer una angiografía coronaria antes de un TAVI?
No siempre. Las guías actuales priorizan la tomografía computarizada cardiaca como primera prueba, y reservan la angiografía invasiva para cuando la calidad de imagen no permite descartar con seguridad una enfermedad coronaria significativa.
¿Hay que tratar todas las lesiones coronarias antes de implantar la válvula?
No. Los datos actuales, incluido el ensayo PRO-TAVI, respaldan diferir la intervención coronaria percutánea en lesiones estables hasta que aparezca indicación clínica, reservando el tratamiento previo para el tronco común, las estenosis del 90% o un FFR igual o inferior a 0,80.
¿Por qué es más difícil acceder a la coronaria después de un TAVI?
El marco metálico de la válvula queda entre el catéter y el ostium coronario. Las válvulas expandibles con balón, de marco corto, facilitan mucho más la canulación selectiva que las autoexpandibles, sobre todo si el alineamiento comisural no fue óptimo durante el implante.
¿Qué es la obstrucción coronaria tras el TAVI y cómo se previene?
Es el bloqueo total o parcial de una arteria coronaria por el desplazamiento del velo durante el implante. Se previene identificando antes del procedimiento a los pacientes de riesgo mediante tomografía computarizada, y protegiendo la coronaria con una guía, un stent no desplegado o laceración del velo antes de implantar la válvula.
Bibliografía recomendada
- Aquino Bruno H, De Backer O, Tang GHL, Amat-Santos IJ, Lønborg J, Tchétché D, et al. TAVI and coronary interventions: indications, technical considerations, and clinical scenarios. EuroIntervention. 2026;22(11):e603-e616. PMID 42219978
- Delewi R, Aarts HM, Broeze GM, Hemelrijk KI, van Ginkel DJ, Versteeg GAA, et al. Deferral of percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (PRO-TAVI): an investigator-initiated, multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2026;407(10537):1429-1438. PMID 41921523
- Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295
Ramón Bover Freire
