La estrategia de combinar una estatina con ezetimiba en un comprimido único, como la combinación a dosis fija de pitavastatina/ezetimiba, simplifica el tratamiento hipolipemiante y mejora la adherencia. Sin embargo, solo tres de cada diez pacientes españoles con muy alto riesgo cardiovascular alcanzan hoy el objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dl. La paradoja no está en la eficacia de los fármacos disponibles: está en cuándo y cómo se prescriben. La actualización enfocada ESC/EAS 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias responde a esta paradoja con un cambio de paradigma que transforma directamente la práctica del cardiólogo hospitalario.
El objetivo que no se alcanza
El abordaje de la hipercolesterolemia en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular arrastra desde hace años una brecha persistente entre los objetivos de las guías y la práctica clínica real. Datos en vida real en España muestran que solo el 31% de los pacientes tratados con hipolipemiantes alcanza sus objetivos de control del cLDL, mientras que los médicos sobreestiman ese control hasta el 62% [1]. Esta percepción distorsionada es uno de los motores más potentes de la inercia terapéutica.
La magnitud del problema se puede concretar. El estudio Inercia, llevado a cabo en España, identificó que en el 42,8% de las visitas de pacientes con cardiopatía isquémica y dislipemia que reunían criterios objetivos para intensificar el tratamiento no se realizaba ningún ajuste [2]. En los pacientes con antecedentes de evento cardiovascular, hasta un 70% no intensifica el tratamiento pese a no alcanzar el objetivo terapéutico [1]. La consecuencia directa de esta inercia es que el momento en que el paciente más necesita una intervención activa, el ingreso por síndrome coronario agudo, se convierte en la última oportunidad de corregir la situación antes de que se pierda en el seguimiento ambulatorio.
Por qué falla la estrategia escalonada
La guía ESC/EAS 2019 articuló el tratamiento de la dislipemia en el paciente de muy alto riesgo como un proceso en pasos: iniciar la estatina, evaluar a las 4-6 semanas, añadir ezetimiba si el objetivo no se había logrado. Un modelo que, en la mejor de las circunstancias, tarda hasta 12 semanas en completarse [3]. En el contexto del SCA, esas 12 semanas no son un detalle menor: son el período de mayor vulnerabilidad del paciente.
La incidencia acumulada de segundo infarto, ictus o muerte cardiovascular alcanza el 10% en los primeros 100 días tras un infarto agudo de miocardio, y asciende al 33% a los cinco años [3]. Cada semana de retraso en alcanzar el cLDL objetivo ocurre precisamente durante el período en que la placa aterosclerótica residual es más inestable y el riesgo de recurrencia es más alto. El modelo escalonado no fracasa por incorrecto: fracasa porque ignora que en el SCA el tiempo es el factor más crítico.
«The sooner, the lower, the better»: el nuevo estándar ESC/EAS 2025
La actualización ESC/EAS 2025 introduce un cambio de paradigma explícito. Abandona el abordaje paso a paso de 2019 y lo sustituye por la estrategia de «actuar pronto y con contundencia», ya anticipada en las guías ESC del SCA de 2023 [4]. La justificación es directa: la respuesta al tratamiento hipolipemiante es suficientemente predecible a partir del cLDL basal como para seleccionar desde el ingreso la combinación que cada paciente necesita para alcanzar el objetivo sin esperar el resultado de la monoterapia.
La tabla de recomendaciones 3 de la actualización [3] recoge dos nuevas indicaciones específicas para el paciente hospitalizado por SCA:
- Pacientes que ya recibían tratamiento hipolipemiante antes del ingreso: intensificación durante la hospitalización índice, para reducir aún más el cLDL. Clase I, Nivel C.
- Pacientes sin tratamiento previo en los que no se espera alcanzar el objetivo con estatina en monoterapia: inicio de tratamiento combinado con estatina de alta intensidad más ezetimiba durante el ingreso. Clase IIa, Nivel B.
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| La intensificación del tratamiento hipolipemiante durante la hospitalización índice está recomendada en los pacientes que ya recibían algún tratamiento hipolipemiante antes del ingreso, con el objetivo de reducir más el cLDL. | I | C |
| Debe considerarse el inicio del tratamiento combinado con estatina de alta intensidad más ezetimiba durante la hospitalización índice por SCA en los pacientes sin tratamiento previo en los que no se espera alcanzar el objetivo de cLDL con estatina en monoterapia. | IIa | B |
Tabla adaptada de: Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378 [3].
El Grupo de Trabajo de la SEC sobre esta actualización, en su reflexión publicada en Revista Española de Cardiología en 2026, valida y contextualiza este cambio para el entorno español: el beneficio de la reducción del cLDL comienza durante la hospitalización y es especialmente importante en el primer año, que es el período de máxima vulnerabilidad [5].
Los datos que lo sustentan: del IMPROVE-IT a los registros de vida real
El ensayo IMPROVE-IT es el pilar empírico de la nueva recomendación. Publicado en 2015 en The New England Journal of Medicine [6], aleatorizó a 18.144 pacientes ingresados por SCA en los diez días previos a recibir simvastatina 40 mg en monoterapia o combinada con ezetimiba 10 mg, iniciada con una mediana de cinco días tras el evento. Al año de seguimiento, el cLDL fue de 53 mg/dl en el grupo combinado frente a 70 mg/dl en monoterapia. A los siete años, la variable compuesta primaria ocurrió en el 32,7% del grupo combinado frente al 34,7% en monoterapia (HR 0,936; IC 95%, 0,89–0,99; p = 0,016), con un perfil de seguridad equiparable. La implicación clínica es clara: reducir el cLDL por debajo de los objetivos previos, con un mecanismo complementario a la estatina, produce beneficio cardiovascular adicional sin coste en seguridad.
Datos más recientes refuerzan el argumento. Los ensayos HUYGENS y PACMAN-AMI, recogidos en la actualización ESC/EAS 2025, mostraron que la reducción intensiva aguda del cLDL en el SCA se asocia a mejoras en el tamaño y la composición de la placa coronaria residual: un hallazgo que apunta a la estabilización activa de la placa durante la fase de mayor inestabilidad, no solo a la prevención de eventos futuros [3]. El registro SWEDEHEART, por su parte, demostró que los pacientes que lograron una reducción precoz y sostenida del cLDL tras un IAM presentaron el menor riesgo de eventos posteriores, confirmando que el abordaje escalonado retrasa el logro del objetivo precisamente cuando más importa.
El ingreso por SCA: la ventana terapéutica que no se puede perder
La hospitalización por SCA reúne tres condiciones que la convierten en el momento óptimo para iniciar o intensificar el tratamiento combinado. Ninguna de ellas se repite con la misma intensidad en el seguimiento ambulatorio posterior.
La primera es fisiológica. El daño endotelial y la inestabilidad de placa son máximos en los días que siguen al evento. Reducir el cLDL en esta fase no es solo una medida preventiva a largo plazo: es una intervención con impacto biológico directo sobre la placa residual, tal y como confirman los datos de imagen del HUYGENS y el PACMAN-AMI recogidos en la actualización [3].
La segunda es conductual. El paciente que acaba de sufrir un infarto se encuentra en su punto de máxima receptividad y motivación para los cambios de tratamiento. La vivencia del evento actúa como catalizador. Los estudios de adherencia muestran de forma consistente que la prescripción realizada durante el ingreso condiciona el comportamiento terapéutico a largo plazo con más fuerza que cualquier modificación posterior en consulta ambulatoria. El paciente que sale del hospital con el régimen definitivo correctamente pautado tiene muchas más probabilidades de mantenerlo que aquel al que se le va modificando progresivamente [7].
La tercera dimensión es organizativa. El cardiólogo que atiende el ingreso tiene acceso directo al cLDL basal, conoce el tratamiento previo, y puede consultar las reducciones medias esperables para cada combinación disponible, tal y como recoge la figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025 [3]. Puede prescribir la combinación adecuada sin depender de circuitos de derivación ni de la coordinación entre distintos niveles asistenciales.
El comentario de la SEC señala, no obstante, una laguna que la actualización deja sin resolver: no existe aún un algoritmo explícito para los pacientes en quienes la combinación estatina más ezetimiba sea insuficiente para alcanzar el objetivo [5]. En esos casos, la incorporación temprana de inhibidores de PCSK9 debe contemplarse. Los ensayos EVOLVE-MI y AMUNDSEN-real, actualmente en curso, aportarán datos más sólidos sobre esta estrategia en los próximos años.
Pitavastatina/ezetimiba y otras combinaciones a dosis fija: la herramienta práctica
La recomendación de tratamiento combinado desde el ingreso plantea una cuestión operativa inmediata: ¿en qué forma debe prescribirse esa combinación? La opción de añadir ezetimiba como comprimido independiente a la estatina ya iniciada es técnicamente correcta, pero el impacto sobre la adherencia es real y mesurable: por cada comprimido adicional incorporado al tratamiento, la adherencia se reduce en torno a un 10% [7]. La tasa de adherencia con regímenes de dosis separadas es del 69%, frente al 79% de los regímenes de comprimido único. Un análisis en vida real confirmó que los pacientes en combinación a dosis fija presentaban un 87% más de probabilidades de ser altamente adherentes al tratamiento respecto a los que tomaban los mismos fármacos en comprimidos separados [7].
El análisis de eficiencia realizado por Guijarro et al. [1], publicado en Clínica e Investigación en Arteriosclerosis en 2025, cuantificó el impacto potencial para el SNS español de incrementar el uso de estas combinaciones a dosis fija en pacientes de alto y muy alto riesgo. En el escenario más ambicioso, el incremento en el uso de combinaciones fijas de estatina de alta intensidad y ezetimiba hasta el 69% de los pacientes no controlados se traduciría en un aumento del 64% en el número de pacientes que alcanzan el objetivo terapéutico, 250 eventos cardiovasculares evitados en tres años y un ahorro de 56 millones de euros para el sistema. La mayor parte del ahorro no procede del coste farmacológico, sino de la reducción del coste de seguimiento de los pacientes no controlados y del abordaje de los eventos evitados.
Entre las combinaciones a dosis fija disponibles, pitavastatina/ezetimiba ofrece un perfil diferenciado para determinados pacientes de muy alto riesgo, en particular aquellos con síndrome metabólico, prediabetes o diabetes, dado el perfil de neutralidad metabólica que distingue a pitavastatina frente a otras estatinas de alta potencia. La elección de la combinación específica debe individualizarse según el cLDL basal, la reducción esperada con cada opción y el perfil metabólico del paciente.
De la guía a la planta: la nueva práctica del cardiólogo hospitalario
La actualización ESC/EAS 2025 establece con nitidez que el ingreso por SCA es el momento de actuar sobre los lípidos, no de esperar. Para el paciente sin tratamiento previo en el que no se espera alcanzar el objetivo con estatina en monoterapia, la guía otorga una recomendación de Clase IIa para iniciar la combinación con ezetimiba durante la propia hospitalización [3]. Revisar el protocolo de alta del SCA e incorporar este abordaje como estándar para ese perfil de paciente es la consecuencia operativa directa del nuevo paradigma. La disponibilidad de opciones como pitavastatina/ezetimiba permite además personalizar la elección según el perfil metabólico del paciente, haciendo del principio «the sooner, the lower, the better» no solo una declaración de intenciones, sino una práctica asequible desde tu planta de cardiología.
Referencias
- Guijarro C, Diaz A, Moreno E, Gamonal P, Soler M, Vidal-Vilar N, et al. Eficiencia de las combinaciones a dosis fija de estatina y ezetimiba en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Clin Invest Arterioscl. 2025;37:500753.
- Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA; Investigadores del estudio INERCIA. Inercia terapéutica en el manejo extrahospitalario de la dislipemia en pacientes con cardiopatía isquémica. Estudio Inercia. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1428-1437. PMID: 21144403
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al.; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID: 40878289
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID: 37622654
- Grupo de Trabajo de la SEC sobre la actualización ESC 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias y Comité de Guías de la SEC. Reflexiones sobre la actualización ESC 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2026;79(3):199-203.
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al.; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397. PMID: 26039521
- Rea F, Savaré L, Corrao G, Mancia G. Adherence to lipid-lowering treatment by single-pill combination of statin and ezetimibe. Adv Ther. 2021;38(9):5270-5285. PMID: 34480293
José Antonio García Donaire
