La terapia antiagregante sigue siendo uno de los pilares del tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, aunque su uso ha cambiado de forma notable en la última década. La declaración científica publicada en J Am Coll Cardiol [1] revisa de manera exhaustiva cómo emplear los antiagregantes a lo largo de todo el espectro de la enfermedad, desde la prevención primaria hasta el paciente con síndrome coronario agudo, la arteriopatía periférica o la enfermedad cerebrovascular.
El hilo conductor es siempre el mismo. Cada decisión nace del equilibrio entre el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico, dos amenazas que con frecuencia conviven en el mismo paciente. Frente al antiguo esquema rígido, hoy se impone una individualización cuidadosa, en la que la potencia y la duración de la antiagregación se ajustan al perfil de cada persona y se reevalúan con el tiempo.
En este artículo:
- El punto de partida
- Ácido acetilsalicílico en prevención primaria, un giro restrictivo
- La elección del inhibidor P2Y12 en el síndrome coronario agudo
- Acortar la doble antiagregación y retirar el ácido acetilsalicílico
- Antiagregación a largo plazo más allá del año
- Poblaciones especiales y situaciones complejas
- Cómo implementarlo en la práctica española
El punto de partida
Durante años el tratamiento antiagregante se rigió por esquemas fijos. La doble antiagregación se prescribía 12 meses tras un síndrome coronario agudo y 6 meses tras la angioplastia en enfermedad coronaria estable, con el ácido acetilsalicílico como base indefinida. En paralelo, su uso en prevención primaria estaba muy extendido, asumiendo que reducir los eventos isquémicos compensaba el exceso de hemorragias.
Entre 2019 y 2025 ese paradigma se transformó. Los ensayos de doble antiagregación acortada seguida de monoterapia con inhibidor P2Y12, junto con la mejora de los stents farmacoactivos y de la imagen intravascular, desplazaron el foco hacia la reducción del sangrado sin sacrificar la protección isquémica. Las guías vigentes, desde la guía de síndrome coronario agudo de 2025 [2] hasta la guía europea de síndrome coronario crónico de 2024 [3], recogen ya esta filosofía de individualización.
En prevención primaria el giro fue aún más profundo. La generalización de las estatinas y de otras medidas preventivas hizo que el beneficio neto del ácido acetilsalicílico se diluyera en la población general, dejando su indicación reservada a perfiles muy seleccionados.
Ácido acetilsalicílico en prevención primaria, un giro restrictivo
El mensaje más rotundo afecta a la prevención primaria. Un metaanálisis de 13 grandes ensayos, con más de 165.000 participantes, mostró una reducción modesta de los eventos cardiovasculares (HR 0,89) a costa de un aumento claro de las hemorragias graves (HR 1,43). La mortalidad total no se modificó y el beneficio se limitó al infarto y al ictus.
Las cifras dan la dimensión práctica del problema. El número necesario a tratar para evitar un evento fue de 241, mientras que el número necesario para causar una hemorragia intracraneal grave fue de 880. Dicho de otro modo, en una población no seleccionada el daño potencial se acerca demasiado al beneficio.
La traducción para la consulta es directa. El ácido acetilsalicílico puede plantearse en prevención primaria solo en adultos de 40 a 70 años con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo hemorrágico, y debe evitarse de forma rutinaria por encima de los 70 años. En quien tiene alto riesgo de sangrado, su uso conlleva daño neto con independencia de la calcificación coronaria o del riesgo estimado. Puedes repasar los fundamentos en nuestra revisión sobre los objetivos actuales del tratamiento antiagregante.
La elección del inhibidor P2Y12 en el síndrome coronario agudo
En el paciente con síndrome coronario agudo que va a angioplastia, los inhibidores P2Y12 potentes, prasugrel o ticagrelor, son los preferidos junto al ácido acetilsalicílico. Los ensayos PLATO y TRITON-TIMI 38 sentaron esa base, y datos más recientes inclinan ligeramente la balanza hacia prasugrel.
El ensayo ISAR-REACT 5 mostró que la doble antiagregación con prasugrel reducía el riesgo de muerte, infarto o ictus sin aumentar el sangrado frente a ticagrelor. Resultados similares se observaron en TUXEDO-2, con una mayoría de pacientes con síndrome coronario agudo. La dosis única diaria de prasugrel, además, puede favorecer la adherencia.
La edad matiza esta preferencia. En mayores de 75 años, donde el riesgo hemorrágico crece, el clopidogrel ofrece menos sangrado con un riesgo isquémico similar, como sugirió el estudio POPular Age. El clopidogrel queda así como opción cuando los agentes potentes están contraindicados, no se toleran o no resultan accesibles.
Acortar la doble antiagregación y retirar el ácido acetilsalicílico
El concepto más disruptivo es que, al acortar la doble antiagregación, lo que se retira es el ácido acetilsalicílico y se mantiene el inhibidor P2Y12. Los ensayos TWILIGHT, TICO, T-PASS y TARGET-FIRST coinciden: 1 a 3 meses de doble antiagregación seguidos de monoterapia con ticagrelor o prasugrel reducen el sangrado mayor con resultados isquémicos comparables a los 12 meses clásicos.
La excepción importante es el clopidogrel. En STOPDAPT-2 ACS, la monoterapia precoz con clopidogrel no fue no inferior a la pauta estándar y mostró tendencia a más eventos isquémicos. Por eso esta estrategia se reserva al ticagrelor, con datos más sólidos, o al prasugrel, salvo que el paciente tenga alto riesgo hemorrágico.
También hay un límite temporal claro. En el ensayo NEOMINDSET, retirar el ácido acetilsalicílico apenas 4 días después de la angioplastia se asoció a más eventos isquémicos. La lectura es prudente: acortar sí, pero no en los primeros días ni en los perfiles de mayor riesgo isquémico, como el infarto con elevación del ST. Tienes el detalle de cada estrategia en nuestra guía práctica de antiagregantes plaquetarios y duración del DAPT.
Antiagregación a largo plazo más allá del año
Pasado el primer año, la decisión depende del riesgo residual. Una novedad relevante es que la monoterapia con clopidogrel podría ofrecer mayor protección isquémica con un riesgo de sangrado similar o menor que el ácido acetilsalicílico en prevención secundaria. Los ensayos SMART-CHOICE 3 y el seguimiento a 10 años de HOST-EXAM apuntan en esa dirección, un terreno que aún necesita confirmación.
Para el paciente de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico existen estrategias intensificadas. La doble antiagregación prolongada (ensayos DAPT y PEGASUS-TIMI 54) reduce eventos isquémicos a costa de más hemorragias, por lo que solo se justifica en perfiles muy concretos.
Otra opción es añadir rivaroxabán a dosis baja. Combinar rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día con ácido acetilsalicílico 81 mg al día puede considerarse a largo plazo en enfermedad coronaria o arteriopatía periférica estables, en pacientes sin antecedente de hemorragia mayor ni ictus, como demostró el ensayo COMPASS. Hemos analizado esta pauta en profundidad en nuestra revisión sobre rivaroxabán en la práctica clínica.
Poblaciones especiales y situaciones complejas
En la arteriopatía periférica, la doble antiagregación tras la revascularización suele ser más breve, de 1 a 6 meses, que en la enfermedad coronaria. Añadir rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día al ácido acetilsalicílico reduce los eventos cardiovasculares y los eventos adversos mayores en la extremidad, sobre todo en los pacientes de mayor riesgo con riesgo hemorrágico aceptable.
En el ictus isquémico menor o el accidente isquémico transitorio de alto riesgo, iniciar doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en las primeras 12 a 24 horas, mantenida 21 días, reduce la recurrencia precoz frente a la monoterapia, tras lo cual se desescala para limitar el sangrado.
Cuando coexiste indicación de anticoagulación oral, la triple terapia debe evitarse o limitarse al mínimo tiempo posible. El ácido acetilsalicílico suele suspenderse en el primer mes tras la angioplastia, y el clopidogrel junto a un anticoagulante de acción directa son los agentes preferidos. En la enfermedad valvular con prótesis biológica basta una monoterapia con ácido acetilsalicílico a dosis baja a largo plazo.
Cómo implementarlo en la práctica española
Lo que este documento significa para el cardiólogo que trabaja en España no es solo una actualización de pautas, sino un cambio de mentalidad. La pregunta ya no es cuántos meses de doble antiagregación, sino qué fármaco retirar y cuándo, leyendo el riesgo de cada paciente como una variable dinámica.
Conviene tener presente que nuestras guías de referencia son las europeas, que recomiendan prasugrel en preferencia a ticagrelor en el síndrome coronario agudo que va a angioplastia, un matiz que el documento estadounidense no recoge de forma explícita. En la práctica, esta preferencia europea y la disponibilidad de genéricos de prasugrel y clopidogrel facilitan decisiones coste-eficientes sin renunciar a la potencia.
Hay tres ideas que conviene trasladar ya a la consulta:
- Revisar de forma activa a quién mantenemos con ácido acetilsalicílico en prevención primaria, retirándolo en mayores de 70 años o con riesgo hemorrágico elevado.
- Normalizar la monoterapia con inhibidor P2Y12 tras 1 a 3 meses de doble antiagregación en quien no tiene alto riesgo isquémico, sabiendo que lo que se retira es el ácido acetilsalicílico.
- Programar una reevaluación periódica del binomio isquemia-hemorragia, porque la decisión correcta hoy puede no serlo dentro de seis meses.
Mensajes clave
- El ácido acetilsalicílico en prevención primaria queda reservado a adultos de 40 a 70 años con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo hemorrágico, y se evita de forma rutinaria por encima de los 70 años.
- En el síndrome coronario agudo con angioplastia, prasugrel o ticagrelor son preferidos, con datos que favorecen levemente a prasugrel; el clopidogrel se reserva a mayores de 75 años o cuando los potentes no son una opción.
- Acortar la doble antiagregación a 1-3 meses y mantener la monoterapia con inhibidor P2Y12 reduce el sangrado sin aumentar los eventos isquémicos, principalmente con ticagrelor.
- Más allá del año, la monoterapia con clopidogrel emerge como alternativa con perfil favorable frente al ácido acetilsalicílico en prevención secundaria.
- Cada decisión exige equilibrar el riesgo isquémico y el hemorrágico de forma individual y reevaluarlos con el tiempo.
Relevancia y aplicación clínica
La aportación de este documento no está en un fármaco nuevo, sino en ordenar un campo que se había vuelto complejo. CardioTeca lo interpreta como una invitación a abandonar los automatismos: ni todos los pacientes necesitan 12 meses de doble antiagregación, ni el ácido acetilsalicílico es ya el compañero obligado a largo plazo.
El reto cotidiano será identificar bien al paciente de alto riesgo hemorrágico, donde acortar y desescalar aporta más, frente al de alto riesgo isquémico, donde intensificar o prolongar sigue teniendo sentido. Las herramientas de cálculo ayudan, pero ninguna sustituye al juicio clínico global.
En definitiva, dominar la terapia antiagregante en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con un uso preciso del ácido acetilsalicílico (acetylsalicylic acid) y de los inhibidores P2Y12, se ha convertido en una competencia central para el cardiólogo y para cualquier especialista que comparta el cuidado de estos pacientes.
Preguntas frecuentes
¿Sigue siendo recomendable tomar ácido acetilsalicílico para prevenir un infarto si no se ha tenido ninguno?
No de forma generalizada. Solo se plantea en adultos de 40 a 70 años con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de sangrado. Por encima de los 70 años se desaconseja de rutina, porque el riesgo hemorrágico supera al beneficio.
¿Cuánto tiempo hay que mantener la doble antiagregación tras un stent?
Depende del riesgo. El estándar es 6 meses en enfermedad estable y 12 meses tras un síndrome coronario agudo, pero en muchos pacientes puede acortarse a 1-3 meses seguidos de un solo antiagregante para reducir el sangrado.
Si se acorta la doble antiagregación, ¿qué fármaco se retira?
Lo habitual es retirar el ácido acetilsalicílico y mantener el inhibidor P2Y12, preferentemente ticagrelor. Esta estrategia reduce las hemorragias sin aumentar los eventos isquémicos en pacientes seleccionados.
¿Qué antiagregante es mejor a largo plazo, el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel?
Datos recientes sugieren que la monoterapia con clopidogrel puede proteger igual o mejor con menos sangrado en prevención secundaria, aunque todavía se necesita más confirmación antes de un cambio universal.
Bibliografía recomendada
1. Kumbhani DJ, Gibson CM, Kinlay S, Peterson ED, Pollak AW, Tamis-Holland JE, et al. Antiplatelet therapy in the management of atherosclerotic cardiovascular disease: 2026 ACC scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2026. PMID 42377293
2. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025;85:2135-2237.
3. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45:3415-3537.
Ramón Bover Freire
