Durante años, la conversación sobre la actividad física en el tratamiento de la obesidad se ha centrado casi en exclusiva en cuánto peso permite perder el ejercicio por sí solo. Sin embargo, la llegada de los agonistas del receptor de GLP-1 y el auge de la cirugía bariátrica han cambiado el terreno de juego, y con ello la pregunta que de verdad importa en la consulta: ¿qué papel le queda al ejercicio cuando existen fármacos capaces de inducir pérdidas de peso de dos dígitos?
La American Heart Association acaba de responder con una declaración científica que sitúa la actividad física no como un complemento estético de la pérdida de peso, sino como una herramienta con beneficios cardiometabólicos propios, independientes de la báscula [1]. El documento, elaborado por el grupo de trabajo liderado por Damon L. Swift, revisa de forma sistemática la relación entre actividad física, pérdida de peso, mantenimiento del peso perdido y salud cardiometabólica, y la sitúa en el contexto de las nuevas estrategias farmacológicas y quirúrgicas.
En este artículo:
- El punto de partida
- Beneficios de la actividad física independientes de la pérdida de peso
- Cuánta pérdida de peso cabe esperar solo con ejercicio
- El ejercicio junto a los fármacos GLP-1 y la cirugía bariátrica
- Los puntos que generarán más debate
El punto de partida
Antes de esta declaración, dos documentos marcaban la pauta clínica sobre el papel del ejercicio en el paciente con exceso de peso. La guía de la American Heart Association, el American College of Cardiology y The Obesity Society de 2013 ya situaba la actividad física, junto con la dieta y la terapia conductual, como pilar del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, aunque sin un desarrollo detallado de las dosis ni de los beneficios cardiometabólicos independientes del peso [2]. Poco después, la segunda edición de las Physical Activity Guidelines for Americans fijó el estándar todavía vigente: entre 150 y 300 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada, o entre 75 y 150 minutos de intensidad vigorosa, junto con ejercicios de fortalecimiento muscular al menos dos días por semana [3].
Lo que faltaba era una síntesis que integrara esa base con la irrupción, en apenas un lustro, de fármacos capaces de inducir pérdidas de peso superiores al 15-20% del peso corporal y de una cirugía bariátrica cada vez más extendida. La pregunta clínica había cambiado: ya no se trataba solo de cuánto peso hace perder el ejercicio, sino de si sigue aportando algo relevante cuando el paciente ya está perdiendo peso por otras vías, y de qué ocurre con la masa muscular cuando esa pérdida es rápida y de gran magnitud. Esta declaración científica llena precisamente ese hueco.
Beneficios de la actividad física independientes de la pérdida de peso
El mensaje central del documento es que el ejercicio no necesita traducirse en pérdida de peso para resultar clínicamente útil. En adultos con sobrepeso u obesidad, un metaanálisis de 54 ensayos aleatorizados que combinaba entrenamiento aeróbico, de fuerza o ambos mostró una reducción de la presión arterial sistólica de 3,0 mmHg y de la diastólica de 1,9 mmHg en la muestra global, con un efecto todavía mayor en el subgrupo con hipertensión (sistólica −3,4 mmHg; diastólica −2,1 mmHg).
El entrenamiento también mejora la sensibilidad a la insulina: el índice HOMA-IR desciende una media de 0,34 puntos, con un efecto más marcado en pacientes con diabetes tipo 2 (−0,50). El perfil lipídico se beneficia de forma más modesta pero consistente. En un metaanálisis de casi 3.000 adultos con al menos tres criterios de síndrome metabólico, doce semanas o más de entrenamiento aeróbico redujeron el colesterol total en 11,2 mg/dL y los triglicéridos en 15,1 mg/dL, con un aumento del colesterol HDL de 3,1 mg/dL. Ninguno de estos beneficios depende de que la báscula se mueva.
Quizá el dato con más recorrido clínico sea el de la capacidad cardiorrespiratoria. Cada MET adicional de capacidad funcional se asocia a una reducción del 15% en los eventos cardiovasculares y la mortalidad combinada, y buena parte de esa reducción se concentra en pasar de una condición física baja a moderada, no en superar ya niveles de forma altos. Para el cardiólogo, esto tiene una traducción práctica directa: ayudar a un paciente sedentario a moverse de la categoría de baja forma física a la moderada pesa, en términos de riesgo, más que perseguir la última pérdida de peso. Este enfoque conecta con lo ya descrito en la evaluación del riesgo cardiovascular en el paciente con obesidad, donde la actividad física ya se identificaba como un modificador de riesgo independiente del índice de masa corporal.
Cuánta pérdida de peso cabe esperar solo con ejercicio
Aquí la declaración es deliberadamente realista. El ejercicio sin restricción calórica rara vez produce una pérdida de peso clínicamente significativa (al menos el 5% del peso inicial), salvo que los volúmenes de actividad sean muy elevados, del orden de 225 a 420 minutos semanales. Con los volúmenes que sí son alcanzables para la mayoría de los pacientes, la pérdida de peso esperable ronda el 3% y menos del 5% del peso corporal: modesta, pero real y clínicamente relevante si se mantiene en el tiempo.
Menos del 15% de los pacientes que inician un programa de entrenamiento aeróbico consigue, solo con eso, una pérdida de peso clínicamente significativa. La variabilidad individual es considerable: algunos participantes en los grandes ensayos no pierden peso e incluso lo ganan. Cuando el ejercicio se combina con un déficit calórico de 500 a 1.000 kcal al día, la pérdida de peso adicional atribuible a la actividad física es de 1,2 a 1,7 kg, o un 20% más que con la dieta sola. El mensaje para la consulta es claro: el ejercicio no sustituye al déficit calórico como motor de la pérdida de peso, pero lo complementa y, sobre todo, protege la composición corporal durante el proceso.
Esto último importa especialmente en el mantenimiento. Los niveles de actividad física recomendados para conservar el peso perdido son más altos que los necesarios para perderlo: entre 200 y 300 minutos semanales de actividad moderada. Los datos observacionales del Diabetes Prevention Program y del estudio Look AHEAD muestran una relación dosis-respuesta clara entre el volumen de actividad física y el porcentaje de peso mantenido a largo plazo, aunque los ensayos que han aleatorizado directamente distintos niveles de ejercicio para el mantenimiento no siempre confirman esa relación, probablemente por problemas de adherencia a los volúmenes más exigentes.
El ejercicio junto a los fármacos GLP-1 y la cirugía bariátrica
Este es, probablemente, el bloque más útil del documento para la práctica actual. Los grandes ensayos con agonistas del receptor de GLP-1, como semaglutida y tirzepatida, han incorporado el ejercicio como parte del abordaje conductual, pero rara vez lo han cuantificado como variable independiente. Aun así, los datos disponibles apuntan a un problema que el cardiólogo debe tener presente: una proporción notable de la pérdida de peso inducida por estos fármacos corresponde a masa magra, no solo a masa grasa, con cifras de aproximadamente el 45% para semaglutida y el 25,7% para tirzepatida.
El ensayo que mejor ilustra el valor añadido del ejercicio en este contexto combinó liraglutida con un programa de entrenamiento diseñado para cumplir las recomendaciones de actividad aeróbica. A las 52 semanas, el grupo que añadió ejercicio a liraglutida perdió 3,4 kg más que el grupo con liraglutida sola, con una pérdida de masa grasa de 4,7 kg frente a 2,0 kg. La masa magra no difirió de forma significativa entre grupos, pero la capacidad cardiorrespiratoria sí mejoró de forma relevante solo en el grupo con ejercicio añadido. En otras palabras: el fármaco pone el déficit energético, pero el ejercicio parece ser lo que protege la función física y cardiorrespiratoria durante ese proceso.
En el contexto quirúrgico, la declaración señala una laguna incómoda: no existen criterios establecidos sobre el nivel de actividad física ideal antes de la cirugía bariátrica, y los adultos candidatos a esta cirugía cumplen las recomendaciones de actividad física con mucha menos frecuencia que la población con peso normal (20,3% frente a 45,6%). Tras la cirugía, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica recomienda progresar hasta un mínimo de 150 minutos semanales y un objetivo de 300, combinados con entrenamiento de fuerza dos o tres días por semana, en línea con lo ya descrito sobre los resultados cardiovasculares a largo plazo de la cirugía bariátrica. Los metaanálisis disponibles sugieren que la actividad física postoperatoria se asocia a una pérdida de peso adicional de 1,8 a 2,5 kg, aunque los estudios con mejor control metodológico y volúmenes de ejercicio por debajo de lo recomendado no siempre confirman ese beneficio.
Los puntos que generarán más debate
Más allá de la revisión de pruebas, hay al menos tres cuestiones en las que la declaración deja más preguntas que respuestas, y que previsiblemente marcarán el debate clínico en los próximos años.
- La primera es si la pérdida de masa magra asociada a los agonistas del receptor de GLP-1 tiene relevancia clínica real o es, en parte, un artefacto de cómo se mide la composición corporal. El documento reconoce abiertamente que la masa magra no equivale a masa o calidad muscular, y que persiste una discusión de fondo sobre si estas pérdidas se traducen en un peor pronóstico funcional a largo plazo, especialmente en pacientes de edad avanzada o con sarcopenia previa.
- La segunda es la ausencia de una dosis-respuesta clara para el mantenimiento del peso perdido. Los datos observacionales apuntan a que más actividad física equivale a mejor mantenimiento, pero los pocos ensayos que han aleatorizado directamente distintos volúmenes de ejercicio no siempre lo confirman, lo que deja sin resolver cuánta actividad hay que prescribir realmente y durante cuánto tiempo.
- La tercera, más de fondo, es cómo aplicar estas recomendaciones, pensadas y validadas casi en su totalidad en población estadounidense, a un entorno hispanohablante con un acceso a fármacos antiobesidad y a programas de rehabilitación con especialistas en fisiología del ejercicio muy desigual entre países. Extrapolar directamente los objetivos de minutos semanales sin tener en cuenta esta disponibilidad de recursos puede generar expectativas poco realistas tanto en el profesional como en el paciente.
Mensajes clave
- La actividad física mejora la presión arterial, la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico y la capacidad cardiorrespiratoria en el paciente con obesidad, con independencia de que se pierda peso o no.
- El ejercicio aislado, sin restricción calórica, rara vez produce una pérdida de peso igual o superior al 5% del peso inicial, salvo con volúmenes muy elevados de actividad.
- Combinado con déficit calórico, el ejercicio añade entre 1,2 y 1,7 kg de pérdida de peso adicional y ayuda a preservar la masa magra durante el proceso.
- En pacientes tratados con agonistas del receptor de GLP-1, una parte relevante del peso perdido corresponde a masa magra; añadir ejercicio mejora la composición corporal y la capacidad cardiorrespiratoria más allá del efecto farmacológico.
- El mantenimiento del peso perdido exige volúmenes de actividad física más altos (200 a 300 minutos semanales) que los necesarios para perderlo inicialmente.
Relevancia y aplicación clínica
Para la práctica diaria, esta declaración ofrece un argumento de peso para no dejar de prescribir ejercicio en la era de los fármacos antiobesidad de alta eficacia. El modelo de las 5 Aes (valorar, aconsejar, acordar, ayudar, organizar seguimiento) y el uso de objetivos SMART siguen siendo herramientas prácticas y transferibles a la consulta de cardiología, atención primaria o endocrinología, con independencia de que el paciente esté o no en tratamiento farmacológico.
En pacientes candidatos a semaglutida, tirzepatida o cirugía bariátrica, el mensaje clínico más accionable es incorporar de forma explícita el entrenamiento de fuerza, no solo el ejercicio aeróbico, precisamente por su papel en la preservación de masa magra durante pérdidas de peso rápidas y de gran magnitud. La actividad física en el tratamiento de la obesidad y la salud cardiometabólica no compite con las nuevas herramientas farmacológicas y quirúrgicas: las complementa, y en algunos aspectos, como la capacidad cardiorrespiratoria o la calidad muscular, aporta beneficios que ningún fármaco antiobesidad, incluida la tirzepatida, consigue replicar por sí solo.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto ejercicio hay que hacer para perder peso de forma significativa?
Con ejercicio aeróbico aislado, sin cambios en la dieta, se necesitan volúmenes muy altos (225 a 420 minutos semanales) para lograr una pérdida de peso igual o superior al 5% del peso inicial. Con volúmenes más habituales, la pérdida esperable ronda el 3% y menos del 5% del peso corporal.
¿Sirve hacer ejercicio si ya estoy tomando semaglutida o tirzepatida?
Sí. El ejercicio, especialmente el entrenamiento de fuerza, ayuda a preservar la masa magra durante la pérdida de peso inducida por estos fármacos y mejora la capacidad cardiorrespiratoria de forma independiente al efecto farmacológico.
¿Cuántos minutos de actividad física hay que mantener para no recuperar el peso perdido?
La declaración recomienda entre 200 y 300 minutos semanales de actividad moderada para el mantenimiento a largo plazo, un volumen mayor que el necesario durante la fase inicial de pérdida de peso.
¿Qué tipo de ejercicio es mejor para el paciente con obesidad, aeróbico o de fuerza?
Ambos aportan beneficios distintos y complementarios: el entrenamiento aeróbico tiene mayor impacto sobre la capacidad cardiorrespiratoria y la pérdida de grasa, mientras que el de fuerza es más eficaz para preservar la masa magra. La combinación de ambos suele producir los mejores resultados en composición corporal.
Bibliografía recomendada
- Swift DL, Ross LM, Laddu DR, Conroy MB, German CA, Evangelista LS, Marvel FA, Jerome GJ. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026;153:e00-e00. PMID 42220241
- Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults. Circulation. 2014;129(suppl 2):S102-S138. PMID 24222017
- Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320:2020-2028. PMID 30418471
Ramón Bover Freire
