El estudio COMPANION y el CARE-HF, fueron los dos estudios principales cuyos resultados permitieron demostrar la eficacia de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, que persistían sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo, que estaban en ritmo sinusal y presentaban QRS ensanchado e incorporar su recomendación en las guías de insuficiencia cardiaca desde 2005, con grado de recomendación I y nivel de evidencia A. Se continúa insistiendo en la importancia de la morfología y la anchura del QRS reservando la recomendación más fuerte para pacientes con bloqueo completo de rama izquierda y duración QRS >150 ms. Sin embargo, estas recomendaciones se basan predominantemente en ensayos que compararon TRC-DAI vs DAI solo.
Por ello, los investigadores de estos dos ensayos, decidieron realizar un metaanálisis de datos individuales, comparando tratamiento médico, frente de TRC y valorar la influencia de las características basales.
Se incluyeron 712 en el grupo control y 1026 paciente en el grupo de TRC, excluyendo aquellos pacientes portadores de DAI. 70% fueron varones, 68% QRS por encima de 150 mseg y 80% BCRI.
Los pacientes del grupo TRC presentaron menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (Hazard ratio [HR] 0.68, 95% con intervalo de confianza 0.56–0.81; p<0.0001) y del objetivo compuesto (hospitalización por IC y mortalidad por cualquier causa (HR 0.67, 95%; CI 0.58–0.78; p<0.0001).
El análisis por subgrupos no logró identificar la heterogeneidad en el efecto de la TRC sobre mortalidad por todas las causas. En el análisis univariante se observó que la TRC podría tener menos probabilidades de reducir mortalidad en pacientes con QRS <140 ms pero los intervalos de confianza fueron muy amplios. Cuando se estratificó por la morfología del QRS, ocurrió algo similar: la TRC podría tener menos probabilidades de reducir la mortalidad en pacientes con bloqueo de rama derecha o con trastornos de la conducción intraventricular, pero los intervalos de confianza se superpusieron por completo con los del bloqueo de rama izquierda.
Para el objetivo compuesto (hospitalización y mortalidad por cualquier causa), el análisis de subgrupos produjo resultados similares. Ninguna de las características preespecificadas que incluían el género, la etiología de la disfunción, la duración y morfología del QRS o el intervalo PR influyeron en el efecto de la TRC. Pudo observarse que la estimulación biventricular tenía un mayor efecto en los pacientes con una superficie corporal más baja y aquellos que recibían betabloqueantes.
Los pacientes que recibieron betabloqueantes eran más jóvenes, más propensos a tener bloqueo de rama izquierda y era menos probable que estuvieran en clases avanzadas de la NYHA o tuvieran cardiopatía isquémica.
En la discusión, los autores tratan de justificar el porqué de la interacción observada entre los efectos de la TRC y la superficie corporal, para el end point combinado, donde pacientes más pequeños obtienen un mayor beneficio de la TRC. No parece que estuviera en relación con el género, ya que el beneficio observado fue igual en los hombres y mujeres de tamaño similar.
Las personas con una superficie corporal más pequeña pueden tener QRS más cortos y dimensiones ventriculares más pequeñas, por lo que una duración QRS de 140 ms puede estar notablemente prolongada para una persona de baja estatura. Sugieren los autores que quizás
el tamaño corporal debiera ser considerado cuando se aplican los criterios QRS para indicar la TRC
para poblaciones de menor estatura que las de Europa y América del Norte.
Este estudio presenta varias limitaciones:
- La no capacidad de demostrar una interacción con la morfología o duración del QRS
puede estar influenciada por el pequeño número de pacientes en algunos subgrupos. - Los criterios de inclusión fueron diferentes: COMPANION requería de un ingreso previo por IC en el último año, excluyendo los que habían tenido un ingreso previo en el último mes, sim embargo en el CARE-HF, no era un requisito. Otra diferencia significativa fue que en el CARE-HF, los pacientes con QRS entre 120-149 mseg, requería de criterios de asincronía mecánica, valorada por ecocardiografía.
- Extrapolar estos resultados a la actualidad, se hace difícil sobre todo cuando el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca en estos tiempos cuenta con fármacos tan revolucionarios y con un gran impacto pronóstico y sobre el remodelado ventricular como son Sacubitril –Valsartán y los Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa.
Aunque la estimulación ventricular es una terapia ya establecida, han transcurrido casi 20 años desde que estos dos ensayos se publicaron, todavía sigue existiendo controversia sobre cuáles son los predictores clínicos que nos permitan identificar a los pacientes que más se benefician para reducir la tasa de no respondedores y la necesidad de añadir además un desfibrilador a estos dispositivos.
En un futuro inmediato, conoceremos que papel pueden tener terapias más novedosas como la estimulación de la rama izquierda del Haz de His frente a la terapia de resincronización convencional y estudios puestos en marcha, como el RESET-CRT (NCT03494933), que compararán TRC vs TRC-DAI, cuya hipótesis es la de demostrar la no inferioridad de la TRC sobre la mortalidad frente a TRC-DAI.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - The effect of cardiac resynchronization without a defibrillator on morbidity and mortality: an individual patient data meta-analysis of COMPANION and CARE-HF.
Comentario de la Dra. M. Carmen Durán Torralba
Cardiólogo clínico en el Hospital Alto Guadalquivir de Andújar (Jaén). Doctora en Medicina por la UCO en 2009. Responsable de la Unidad de IC hasta 2019, acreditada SEC Excelente en 2018. Twitter: @NITOSLAV
