Farmacología Cardiovascular · Píldora 11 de 12
La angina crónica estable sigue afectando a millones de pacientes pese a la revascularización. Las guías ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos (SCC) han actualizado el enfoque terapéutico con el concepto "Diamond Approach": no hay un antianginoso universalmente superior — la elección se basa en el perfil hemodinámico, las comorbilidades y el mecanismo fisiopatológico de la isquemia. Esta píldora cubre los nitratos, la ranolazina, el nicorandil, la trimetazidina y la estrategia antianginosa moderna, incluyendo ANOCA/INOCA.
1Nitratos: farmacología, tolerancia y uso práctico
Los nitratos son los vasodilatadores más antiguos y siguen siendo imprescindibles como tratamiento de rescate de la angina. Liberan óxido nítrico (NO) que activa la guanilato ciclasa soluble → GMPc → relajación del músculo liso vascular. A dosis terapéuticas predomina la venodilatación (reduce precarga); a dosis más altas también dilatan arterias coronarias epicárdicas y reducen postcarga.
| Fármaco | Formulación | Inicio | Duración | Uso |
|---|---|---|---|---|
| Nitroglicerina SL | Comprimido o spray sublingual | 1-3 min | 20-30 min | Rescate agudo de angina. Profilaxis pre-esfuerzo |
| Nitroglicerina parche | Transdérmico | 30-60 min | 12-14 h | Profilaxis. Retirar por la noche (intervalo libre) |
| Mononitrato de isosorbida | Oral (liberación sostenida) | 30-60 min | 8-12 h | Profilaxis crónica. Dosis asimétrica (mañana + mediodía) |
| Dinitrato de isosorbida | Oral / SL | 15-45 min | 4-6 h | Profilaxis oral o rescate SL. Combinado con hidralazina en IC |
| Nitroglicerina IV | Perfusión continua | Inmediato | Durante perfusión | SCA, EAP, crisis HTA. Ajustar según PA |
⚠️ Tolerancia a los nitratos: el problema central
El uso continuo de nitratos produce tolerancia en 24-48 horas por depleción de grupos sulfhidrilo, estrés oxidativo y activación neurohormonal. Es la principal limitación del tratamiento crónico. La solución es un intervalo libre de nitratos de 8-12 horas/día (habitualmente nocturno). Esto implica que el paciente no tiene cobertura antianginosa nocturna — un problema en la angina decúbito o la angina vasoespástica nocturna.
🚫 Contraindicaciones absolutas de los nitratos:
- Inhibidores de PDE5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): riesgo de hipotensión potencialmente mortal. Esperar ≥24 h tras sildenafilo, ≥48 h tras tadalafilo.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (reducen precarga → aumentan obstrucción).
- Estenosis aórtica severa sintomática, hipotensión, shock.
2El enfoque "Diamond" ESC 2024: elegir el antianginoso según el paciente
Las guías ESC 2024 de SCC adoptan parcialmente el "Diamond Approach": ningún antianginoso es universalmente superior. La elección debe basarse en el perfil hemodinámico, comorbilidades y mecanismo de isquemia del paciente:
| Nivel | Fármacos | Clase ESC |
|---|---|---|
| Rescate agudo | Nitratos sublinguales (nitroglicerina o dinitrato de isosorbida) | I |
| Primera línea | Betabloqueantes y/o antagonistas del calcio | I (nivel B) |
| Segunda línea (añadir) | Ranolazina, nitratos de acción prolongada | IIa |
| Opciones adicionales | Ivabradina (si RS, FC elevada), nicorandil, trimetazidina | IIb |
💡 Novedad ESC 2024: El nivel de evidencia de BB y calcioantagonistas como primera línea se ha rebajado de A a B (no hay ensayos modernos de mortalidad). Las guías reconocen que la combinación de varios antianginosos con efecto hemodinámico no ha demostrado beneficio adicional claro. La tendencia es hacia la personalización: elegir según FC basal, PA, comorbilidades y mecanismo de isquemia, sin una jerarquía rígida de primer vs. segundo escalón.
3Ranolazina, nicorandil y trimetazidina: los antianginosos "metabólicos"
Ranolazina
Inhibe la corriente tardía de sodio (INa late). En la isquemia, esta corriente está aumentada, causando sobrecarga de sodio intracelular → sobrecarga de calcio → disfunción diastólica y aumento del consumo de O₂. Ranolazina corrige esto sin afectar FC ni PA (a diferencia de BB y calcioantagonistas). Es especialmente útil en pacientes con PA baja o FC baja donde no se pueden titular BB o calcioantagonistas. También tiene propiedades antiarrítmicas (reduce FA) y mejora ligeramente la HbA1c en diabéticos. Dosis: 375-750 mg/12h. Prolonga ligeramente el QTc (evitar combinar con otros prolongadores). Clase IIa ESC.
Nicorandil
Mecanismo dual: donador de NO (efecto nitrato-like) + apertura de canales de K-ATP. Reduce precarga (venodilatación) y postcarga (vasodilatación arterial), y tiene un efecto de preacondicionamiento isquémico (protección miocárdica). No produce tolerancia significativa (a diferencia de los nitratos puros). El ensayo IONA demostró reducción de eventos coronarios. Efecto adverso característico: úlceras aftosas (orales, perianales, gastrointestinales) con uso prolongado. No disponible en EE.UU. pero ampliamente usado en Europa y Japón. Clase IIb ESC.
Trimetazidina
Modifica el metabolismo miocárdico: inhibe la oxidación de ácidos grasos de cadena larga (3-KAT), favoreciendo la utilización de glucosa como combustible. La oxidación de glucosa produce más ATP por molécula de O₂ que los ácidos grasos → mayor eficiencia energética miocárdica. No tiene efecto hemodinámico. Útil como adyuvante en pacientes con angina + diabetes (mejora metabolismo miocárdico y glucémico) o IC con isquemia. Contraindicada en Parkinson y trastornos del movimiento (puede causar síntomas extrapiramidales). Clase IIb ESC (rebajada de IIa sin nueva evidencia negativa — decisión controvertida del comité 2024).
⚕️ Perla clínica — ¿Cuándo elegir cada uno?
- PA baja o FC baja: Ranolazina o trimetazidina (sin efecto hemodinámico).
- FC elevada en ritmo sinusal: Ivabradina (si ya BB máximo) o BB (si no contraindicado).
- Angina + diabetes: Ranolazina (reduce HbA1c) o trimetazidina (mejora metabolismo).
- Vasoespasmo coronario: Calcioantagonistas (primera línea). Nicorandil como adyuvante. Evitar BB (pueden empeorar el espasmo por actividad alfa sin oposición).
- Angina refractaria pese a 2-3 fármacos: Considerar revascularización (clase I ESC si isquemia funcionalmente significativa). Ensayos de combinaciones triples poco estudiados.
4ANOCA/INOCA: angina sin obstrucción coronaria
Hasta un 30-50% de los pacientes con angina y coronariografía muestran arterias sin estenosis significativa. Las guías ESC 2024 dedican un capítulo entero a ANOCA (angina with non-obstructive coronary arteries) e INOCA (ischaemia with non-obstructive coronary arteries). El tratamiento depende del endotipo identificado mediante test de función coronaria invasiva (o no invasiva):
| Endotipo | Mecanismo | Tratamiento preferido |
|---|---|---|
| Vasoespasmo epicárdico | Contracción transitoria de arteria epicárdica (Prinzmetal) | Calcioantagonistas (dosis altas). Nitratos. NO betabloqueantes. Nicorandil adyuvante |
| Vasoespasmo microvascular | Espasmo de microvasculatura coronaria | Calcioantagonistas. Nicorandil. Los nitratos pueden no ser eficaces |
| Disfunción microvascular (estructural) | Remodelado/rarefacción microvascular. CFR reducida | Betabloqueantes. Ranolazina, trimetazidina. Los nitratos pueden empeorar (steal coronario) |
| Endotipos mixtos | Combinación de mecanismos (frecuente) | Combinación individualizada. Calcioantagonistas + ranolazina. Evitar nitratos si disfunción microvascular predominante |
5Vasodilatadores en urgencias y en insuficiencia cardíaca
Nitroglicerina IV es el vasodilatador de referencia en el SCA (reduce precarga y dilata coronarias epicárdicas, especialmente útil si congestión pulmonar o hipertensión). Iniciar a 5-10 μg/min y titular según PA. Evitar si TAS <90 mmHg o uso reciente de iPDE5.
Nitroprusiato sódico es un donador de NO puro (arterial + venoso). Se usa en emergencias hipertensivas con IC aguda (reduce potentemente precarga y postcarga). Vida media ultracorta (minutos). Riesgo de toxicidad por cianuro si perfusión prolongada (>48 h) o en insuficiencia renal/hepática. Requiere monitorización invasiva de PA.
En IC crónica, la combinación hidralazina + dinitrato de isosorbida se usa como vasodilatador arteriovenoso cuando IECA/ARA-II/ARNI están contraindicados o como terapia añadida en pacientes afroamericanos (A-HeFT: −43% mortalidad). La hidralazina es un vasodilatador arteriolar directo; el dinitrato aporta venodilatación y potencia la acción de la hidralazina al restaurar la biodisponibilidad de NO.
Resumen de la Píldora 11 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| Nitratos SL | Rescate agudo (clase I). Inicio 1-3 min. CI absoluta: iPDE5, MCH obstructiva, estenosis aórtica severa |
| Tolerancia a nitratos | Se desarrolla en 24-48 h. Solución: intervalo libre 8-12 h/día (nocturno) |
| Primera línea antianginosa | BB y/o calcioantagonistas (clase I, nivel B ESC 2024). Evidencia rebajada de A a B |
| Ranolazina | Inhibe INa late. Sin efecto en FC/PA. Ideal si PA baja, FC baja, o diabetes. Clase IIa. Leve ↑QTc |
| Nicorandil | NO + apertura K-ATP. Sin tolerancia. IONA: reducción eventos. EA: úlceras aftosas. Clase IIb |
| Trimetazidina | Metabolismo: ácidos grasos → glucosa. Sin efecto hemodinámico. CI en Parkinson. Clase IIb |
| ANOCA/INOCA | 30-50% anginas sin obstrucción. Tratar según endotipo: vasoespasmo (calcioantagonistas), microvascular (BB, ranolazina). Nitratos pueden empeorar disfunción microvascular |
| Vasoespasmo coronario | Calcioantagonistas dosis altas. NO betabloqueantes (pueden empeorar). Nitratos + nicorandil adyuvantes |
Preguntas frecuentes sobre antianginosos y vasodilatadores
¿Cuáles son los fármacos de primera línea para la angina estable?
Betabloqueantes y/o calcioantagonistas (clase I, nivel B ESC 2024). Nitratos SL a demanda para rescate. Si persiste angina: añadir ranolazina o nitratos de acción prolongada (clase IIa). Opciones adicionales: ivabradina, nicorandil, trimetazidina (clase IIb).
¿Cómo se evita la tolerancia a los nitratos?
Intervalo libre de nitratos de 8-12 horas (habitualmente nocturno). Parche: retirar por la noche. Mononitrato: dosis asimétrica (mañana y mediodía). La tolerancia se desarrolla en 24-48 h y es la principal limitación crónica.
¿Qué es la ranolazina y cuándo se usa?
Inhibe la corriente tardía de Na+, mejorando la relajación diastólica sin afectar FC ni PA. Ideal cuando PA baja o FC baja impiden titular BB/calcioantagonistas. También tiene propiedades antiarrítmicas y reduce ligeramente HbA1c en diabéticos. Clase IIa ESC.
¿Qué es ANOCA/INOCA y cómo se trata?
Angina/isquemia sin obstrucción coronaria (30-50% de casos). Causas: vasoespasmo (epicárdico o microvascular) o disfunción microvascular estructural. Vasoespasmo: calcioantagonistas (NO betabloqueantes). Disfunción microvascular: BB, ranolazina. Los nitratos pueden empeorar la disfunción microvascular (steal coronario).
¿Están indicados los nitratos en la insuficiencia cardíaca?
Nitroglicerina IV en IC aguda con congestión/HTA. No mejoran supervivencia en IC crónica. Hidralazina + dinitrato de isosorbida es la excepción: clase I si intolerancia a IECA/ARNI, y clase IIa como terapia añadida en pacientes afroamericanos (A-HeFT: −43% mortalidad).
Los antianginosos siguen siendo fundamentales en la farmacología cardiovascular. Los nitratos son imprescindibles para el rescate agudo, pero la tolerancia limita su uso crónico. El enfoque "Diamond" de las guías ESC 2024 personaliza la elección: ranolazina y trimetazidina para pacientes con PA/FC bajas, calcioantagonistas para vasoespasmo, y nicorandil como opción sin tolerancia. El reconocimiento de ANOCA/INOCA ha abierto un nuevo campo donde la elección del antianginoso depende del endotipo microvascular.
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