Farmacología Cardiovascular · Píldora 3 de 12
Los antagonistas del calcio (o calcioantagonistas) son uno de los grupos más prescritos en cardiología, pero bajo esa etiqueta conviven dos familias farmacológicas con perfiles radicalmente diferentes. Confundirlas puede tener consecuencias clínicas graves: una combinación segura con una familia puede provocar un bloqueo AV completo con la otra. Esta píldora explica por qué son tan distintas y cómo elegir bien.
1Mecanismo de acción: por qué las dos familias son tan diferentes
Todos los antagonistas del calcio comparten una diana común: los canales de calcio tipo L (de larga duración). Estos canales se encuentran en dos ubicaciones con funciones muy distintas: el músculo liso vascular y el miocardio (incluido el sistema de conducción). La clave está en que cada familia tiene una selectividad tisular diferente:
| Dihidropiridinas (DHP) | No dihidropiridinas (no-DHP) | |
|---|---|---|
| Selectividad principal | Músculo liso vascular (vasos) | Miocardio + sistema de conducción + vasos |
| Vasodilatación periférica | Potente | Moderada |
| Efecto sobre frecuencia cardíaca | Neutro o taquicardia refleja | Reduce FC (cronotropismo negativo) |
| Efecto sobre conducción AV | Ninguno | Enlentece (dromotropismo negativo) |
| Efecto inotrópico | Mínimo | Negativo (sobre todo verapamilo) |
| Efecto antiarrítmico | No | Sí (clase IV de Vaughan-Williams) |
| Ejemplos | Amlodipino, nifedipino, lercanidipino, felodipino | Diltiazem, verapamilo |
💡 Regla práctica para recordar: Las dihidropiridinas son "fármacos vasculares" — dilatan arterias, bajan la PA, no tocan el corazón. Las no dihidropiridinas son "fármacos cardíacos y vasculares" — dilatan arterias pero además frenan el corazón (frecuencia, conducción AV, contractilidad). Esta diferencia explica casi todas las decisiones clínicas con este grupo.
2Dihidropiridinas: amlodipino como referencia y los matices del grupo
Las dihidropiridinas son el subgrupo más prescrito. Entre ellas, el amlodipino domina por su vida media ultralarga (40-60 horas), que permite una única toma diaria con un efecto antihipertensivo muy estable. Las guías ESC 2024 lo incluyen como primera línea en hipertensión arterial, al mismo nivel que los IECA, ARA-II y tiazidas.
Indicaciones principales de las dihidropiridinas
- Hipertensión arterial: Primera línea (guías ESC 2024). Especialmente eficaces en pacientes mayores, de raza negra (población donde IECA/ARA-II son menos eficaces) y en combinación con bloqueadores del SRAA. La combinación IECA/ARA-II + amlodipino es una de las más utilizadas.
- Angina estable: Amlodipino o nifedipino de liberación prolongada como alternativa o complemento al betabloqueante. Se pueden combinar con betabloqueantes sin problema (a diferencia de las no-DHP).
- Angina vasoespástica (Prinzmetal): Las dihidropiridinas y el diltiazem son los fármacos de elección. Relajan el espasmo coronario. Los betabloqueantes están relativamente contraindicados en esta entidad.
- Insuficiencia cardíaca: Solo amlodipino tiene seguridad demostrada en ICFEr (estudio PRAISE: no aumentó mortalidad). Se usa si se necesita un antihipertensivo o antianginoso adicional. El resto de dihidropiridinas no tienen esta evidencia.
⚠️ El caso del nifedipino de liberación rápida: una lección de la historia
En los años 80-90, el nifedipino sublingual (cápsulas mordidas) era enormemente popular para las crisis hipertensivas. Producía caídas bruscas e impredecibles de la presión arterial con taquicardia refleja, lo que se asoció a eventos isquémicos coronarios y cerebrovasculares. Un metaanálisis de Furberg (1995) generó una alerta que transformó la práctica: desde entonces, solo se deben usar formulaciones de liberación prolongada (nifedipino GITS/Oros/retard). Las cápsulas sublinguales de nifedipino han desaparecido de las recomendaciones y deben considerarse una práctica obsoleta y potencialmente peligrosa.
Efectos adversos de las dihidropiridinas
Son consecuencia directa de su potente vasodilatación periférica:
- Edema maleolar: El más frecuente y limitante (5-30% según la dosis). Se debe a vasodilatación arteriolar precapilar, no a retención de líquidos. No responde a diuréticos. Truco: la combinación con un IECA/ARA-II reduce el edema (dilatan también la vénula poscapilar, equilibrando la presión capilar). Lercanidipino tiene algo menos de edema que amlodipino.
- Cefalea y rubor facial: Frecuentes al inicio, suelen mejorar con el tiempo.
- Taquicardia refleja: Sobre todo con nifedipino de liberación rápida (ya no recomendado). Mínima con amlodipino por su acción gradual.
- Hiperplasia gingival: Rara pero clásica, especialmente con nifedipino y amlodipino. Reversible al suspender el fármaco.
3No dihidropiridinas: diltiazem y verapamilo como antiarrítmicos y más allá
Diltiazem y verapamilo son los dos únicos representantes de las no dihidropiridinas. Su perfil "cardíaco" los convierte en fármacos muy versátiles, pero también más peligrosos si se usan en el contexto equivocado.
Indicaciones principales
- Control de frecuencia en FA/flutter auricular: Son primera línea junto con los betabloqueantes (guías ESC 2024 de FA), pero solo si la FEVI es >40%. En IC con FEVI reducida están contraindicados. Verapamilo IV es una opción para el control agudo de frecuencia en FA rápida.
- Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP): Verapamilo IV es uno de los fármacos de elección para la terminación aguda de TSVP (junto con adenosina). Eficaz en taquicardias por reentrada nodal.
- Angina estable: Alternativa a los betabloqueantes, especialmente cuando estos están contraindicados (asma, EPOC grave). El diltiazem combina vasodilatación coronaria con reducción de frecuencia cardíaca.
- Angina vasoespástica (Prinzmetal): Diltiazem es excelente en esta indicación por su efecto vasodilatador coronario directo.
- Hipertensión arterial: Ambos son eficaces, pero no se consideran primera línea como las DHP. Son útiles cuando se necesita además control de frecuencia.
- Miocardiopatía hipertrófica: Verapamilo tiene una indicación clásica en la MCH, donde reduce el gradiente del TSVI y mejora la relajación diastólica.
🚫 Combinación prohibida: verapamilo/diltiazem + betabloqueante
Esta es una de las interacciones más peligrosas en cardiología. Tanto las no dihidropiridinas como los betabloqueantes deprimen el nodo sinusal y el nodo AV. Su combinación puede causar bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado e insuficiencia cardíaca aguda. Solo se contempla bajo supervisión estricta de un especialista, con monitorización ECG, y en situaciones muy concretas (FA refractaria con FEVI conservada). La regla práctica es simple: si el paciente toma betabloqueante, el calcioantagonista debe ser una dihidropiridina (amlodipino). Si necesita una no dihidropiridina, hay que retirar o reducir significativamente el betabloqueante.
Diferencias entre diltiazem y verapamilo
| Diltiazem | Verapamilo | |
|---|---|---|
| Efecto inotrópico negativo | Leve | Marcado |
| Vasodilatación coronaria | Potente | Moderada |
| Efecto sobre conducción AV | Moderado | Intenso |
| Estreñimiento | Raro | Frecuente (hasta 25%) |
| IC con FEVI reducida | Ambos contraindicados | |
| MCH | Uso secundario | Indicación clásica |
| Interacción con simvastatina | Sí (limitar simvastatina a 10 mg si diltiazem >240 mg) | Sí (limitar simvastatina a 10 mg) |
⚕️ Perla clínica — Interacción con estatinas: Tanto diltiazem como verapamilo inhiben el CYP3A4 hepático, que es la principal vía de metabolización de la simvastatina y la atorvastatina. Esto aumenta los niveles plasmáticos de la estatina y el riesgo de miopatía/rabdomiólisis. La norma es: con verapamilo, no superar simvastatina 10 mg/día. Con diltiazem, no superar diltiazem 240 mg/día y/o simvastatina 10 mg/día. Amlodipino también interacciona, pero con menor intensidad (simvastatina máximo 20 mg). Si se necesitan dosis altas de estatina, considerar rosuvastatina o pravastatina, que no se metabolizan por CYP3A4.
4Contraindicaciones: el mapa de lo que NO se puede hacer
Las contraindicaciones son diferentes para cada familia, lo cual refuerza la idea de que deben manejarse como grupos separados:
| Contraindicación | DHP | No-DHP |
|---|---|---|
| IC con FEVI reducida (<40%) | Amlodipino seguro (PRAISE) | Contraindicado |
| Bloqueo AV 2º-3er grado | No afecta conducción | Contraindicado |
| Enfermedad del seno | No afecta | Contraindicado (sin MCP) |
| Combinación con betabloqueante | Segura y frecuente | Evitar (riesgo bradicardia/BAV/IC) |
| FA con vía accesoria (WPW) | No indicadas para FA | Contraindicado (puede acelerar conducción por vía accesoria) |
| Hipotensión severa (PAS <90) | Contraindicado en ambas familias | |
💡 Regla de oro para la prescripción: Cuando un paciente toma betabloqueante y necesita un calcioantagonista, el único seguro es una dihidropiridina (típicamente amlodipino). Cuando un paciente necesita control de frecuencia en FA o TSVP y no tolera betabloqueantes, la opción son las no dihidropiridinas (diltiazem o verapamilo), siempre verificando que la FEVI sea >40%.
5Fichas prácticas: dosis, formulaciones y particularidades de cada antagonista del calcio
🔶 Dihidropiridinas
| Fármaco | Rango dosis | Tomas | Vida media | Indicaciones principales | Particularidad |
|---|---|---|---|---|---|
| Amlodipino | 2,5-10 mg | 1 | 40-60 h | HTA (1ª línea), angina, angina vasoespástica | El más usado. Seguro en IC (PRAISE). Vida media muy larga. Edema dosis-dependiente |
| Nifedipino retard/GITS | 30-90 mg | 1 | ~6 h (prolongada por formulación) | HTA, angina, Raynaud | SOLO liberación prolongada. Nunca sublingual. Vasodilatador más potente del grupo |
| Lercanidipino | 10-20 mg | 1 | 8-10 h (efecto prolongado por fijación vascular) | HTA | Menos edema maleolar que amlodipino. Lipófilo, acción gradual. Tomar 15 min antes de alimentos |
| Felodipino | 2,5-10 mg | 1 | 11-16 h | HTA, angina | Buena selectividad vascular. Evidencia en ancianos (Syst-Eur) |
| Nicardipino IV | 5-15 mg/h IV | Perfusión | ~45 min | Emergencia hipertensiva | IV de elección en emergencia HTA. Efecto predecible y titulable |
🔶 No dihidropiridinas
| Fármaco | Rango dosis oral | Tomas | Indicaciones principales | Formulación IV | Particularidad |
|---|---|---|---|---|---|
| Diltiazem | 120-360 mg (retard) | 1-2 | Angina (incluida vasoespástica), control FC en FA (FEVI >40%), HTA | Sí (bolo + perfusión para FA aguda) | Menor inotropismo negativo que verapamilo. Potente vasodilatador coronario. Múltiples formulaciones retard (atención al cambiar) |
| Verapamilo | 120-480 mg (retard) | 1-3 | TSVP (terminación IV), control FC en FA (FEVI >40%), MCH, angina, HTA | Sí (bolo 5-10 mg para TSVP) | Mayor inotropismo negativo. Causa estreñimiento frecuente. Inhibe CYP3A4 y gp-P (muchas interacciones: digoxina ↑, estatinas ↑, ciclosporina ↑) |
Nota sobre formulaciones: Existen múltiples formulaciones retard de diltiazem (12h y 24h) de distintos fabricantes, con biodisponibilidades diferentes. Al cambiar entre marcas comerciales, verificar la dosificación equivalente y la pauta de administración.
Resumen de la Píldora 3 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| DHP = fármacos vasculares | Vasodilatación potente, sin efecto sobre FC ni conducción. Amlodipino es la referencia |
| No-DHP = fármacos cardíacos + vasculares | Reducen FC, enlentecen conducción AV, inotropismo negativo. Diltiazem y verapamilo |
| DHP + betabloqueante | Combinación segura y frecuente |
| No-DHP + betabloqueante | Combinación PELIGROSA: riesgo bradicardia/BAV/IC. Evitar salvo supervisión especialista |
| IC con FEVI reducida | DHP: solo amlodipino (seguro, PRAISE). No-DHP: contraindicadas |
| FA control de frecuencia | Solo no-DHP (diltiazem, verapamilo), y solo si FEVI >40%. Las DHP no son útiles para FA |
| Nifedipino sublingual | Obsoleto y peligroso. Solo formulaciones retard (GITS, Oros) |
| Edema por DHP | No es retención hídrica → no responde a diuréticos. Se reduce combinando con IECA/ARA-II |
| Interacción estatinas | Verapamilo y diltiazem inhiben CYP3A4 → limitar simvastatina a 10 mg. Considerar rosuvastatina o pravastatina |
| Angina vasoespástica | DHP y diltiazem son los fármacos de elección. Betabloqueantes relativamente contraindicados |
Preguntas frecuentes sobre antagonistas del calcio en cardiología
¿Cuál es la diferencia entre dihidropiridinas y no dihidropiridinas?
Las dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino, lercanidipino) actúan preferentemente sobre el músculo liso vascular, produciendo vasodilatación potente con poco efecto sobre el corazón. Las no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo) actúan tanto sobre el vaso como sobre el miocardio, reduciendo la frecuencia cardíaca y la conducción AV. Por eso las no dihidropiridinas sirven como antiarrítmicos y las dihidropiridinas no.
¿Se pueden combinar betabloqueantes con antagonistas del calcio?
Depende del tipo. Las dihidropiridinas (amlodipino) sí se pueden combinar con betabloqueantes y es una combinación frecuente. Las no dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem) no deben combinarse con betabloqueantes, salvo excepciones bajo supervisión especializada, por riesgo de bradicardia severa, bloqueo AV e insuficiencia cardíaca.
¿Se puede usar amlodipino en insuficiencia cardíaca?
Amlodipino es el único calcioantagonista con seguridad demostrada en IC con FEVI reducida (estudio PRAISE). No mejora el pronóstico, pero no lo empeora, lo que permite usarlo como antihipertensivo o antianginoso cuando se necesite. Diltiazem y verapamilo están contraindicados en IC con FEVI reducida.
¿Por qué ya no se usa nifedipino de liberación rápida?
El nifedipino sublingual provocaba caídas bruscas e impredecibles de la presión arterial con taquicardia refleja, asociándose a eventos isquémicos coronarios y cerebrovasculares. Desde los años 90 está desaconsejado. Solo deben usarse formulaciones de liberación prolongada (GITS, Oros, retard).
¿Cuándo usar diltiazem o verapamilo en lugar de un betabloqueante?
Son alternativas cuando los betabloqueantes están contraindicados (asma, EPOC grave) o no se toleran. Especialmente útiles en angina vasoespástica, control de frecuencia en FA con FEVI >40% y taquicardia supraventricular. Nunca deben usarse en IC con FEVI reducida.
Los antagonistas del calcio son fármacos fundamentales en la farmacología cardiovascular, pero es imprescindible distinguir entre dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino, lercanidipino) y no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo). Sus perfiles farmacológicos, indicaciones, contraindicaciones e interacciones son radicalmente diferentes. Saber cuándo usar cada familia —y especialmente cuándo no combinarlas con betabloqueantes— es una de las decisiones más importantes en la práctica cardiológica diaria.
