Farmacología Cardiovascular · Píldora 12 de 12
La última píldora de este ebook aborda los escenarios que más inseguridad generan al prescribir: embarazo, enfermedad renal crónica avanzada, paciente anciano/frágil y manejo perioperatorio. En estas situaciones, los principios farmacológicos generales se modifican y los errores de prescripción pueden tener consecuencias graves. Incluimos también un apéndice con los ensayos clínicos clave citados a lo largo de las 12 píldoras, como referencia rápida para la consulta y la formación.
1Embarazo: lo que se puede y lo que no (guías ESC 2025)
El embarazo modifica la farmacocinética (aumento del volumen de distribución, filtración glomerular, metabolismo hepático) y exige considerar la teratogenicidad y los efectos sobre el feto/neonato. Las guías ESC 2025 de ECV y embarazo (actualizando las de 2018) proporcionan un marco actualizado.
| Clase terapéutica | Seguros / Aceptables | Contraindicados |
|---|---|---|
| Antihipertensivos | Metildopa (1ª línea), labetalol, nifedipino | IECA, ARA-II, ARNI (teratogénicos), atenolol (RCIU), ARM |
| Betabloqueantes | Propranolol, nadolol (ESC 2025), labetalol, metoprolol, bisoprolol (con monitorización fetal) | Atenolol (restricción crecimiento fetal) |
| Anticoagulantes | HBPM (1ª línea). Warfarina posible en 2º trimestre si prótesis mecánica (con lavado peri-parto) | DOACs (todos CI). Warfarina en 1er trimestre (embriopatía) y últimas semanas (hemorragia) |
| Antiagregantes | AAS baja dosis (<150 mg). Clopidogrel si imprescindible | Prasugrel, ticagrelor (datos insuficientes) |
| Estatinas | Datos recientes sugieren posible seguridad, pero las guías ESC siguen siendo cautelosas | Formalmente contraindicadas (histórico, datos limitados). Suspender preconcepcional |
| IC / Otros | Hidralazina, nitratos. Digoxina (segura). Diuréticos de asa si congestión | iSGLT2, ARNI, ARM, ivabradina |
| Antiarrítmicos | Flecainida (TSV fetal y materna), BB, verapamilo, adenosina, lidocaína | Amiodarona (toxicidad tiroidea fetal — solo si riesgo vital). Dronedarona, sotalol con precaución |
⚕️ Regla de oro en embarazo: Sustituir IECA/ARA-II/ARNI por metildopa, labetalol o nifedipino antes de la concepción. Cambiar DOACs a HBPM. Suspender estatinas, ARM e iSGLT2. Todo fármaco nuevo debe evaluarse contra el balance riesgo materno vs. riesgo fetal. Las guías ESC 2025 incluyen por primera vez figuras de decisión para cada clase farmacológica en embarazo y lactancia.
2Enfermedad renal crónica: ajustes que salvan vidas
La ERC afecta a la farmacocinética (eliminación renal, unión proteica) y aumenta el riesgo de efectos adversos (sangrado, hiperpotasemia, toxicidad). Resumen de ajustes clave:
| Fármaco | FGe >30 | FGe 15-29 | FGe <15 / diálisis |
|---|---|---|---|
| IECA / ARA-II / ARNI | Sí (vigilar K+ y Cr) | Sí con precaución (K+ frecuente) | Individualizar. Posible pero ↑ riesgo hiperK |
| iSGLT2 | Sí (KDIGO clase I si FGe ≥20) | Sí si FGe ≥20. ↓ efecto glucémico pero mantiene cardio-renoprotección | No recomendado (sin datos suficientes) |
| Betabloqueantes | Sin ajuste significativo | Sin ajuste (excepto atenolol, sotalol) | Sin ajuste (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) |
| ARM | Sí (vigilar K+) | Con mucha precaución | Generalmente evitar (↑↑ hiperK) |
| Dabigatrán | Ajustar (110 mg si edad/riesgo) | Contraindicado (80% renal) | Contraindicado |
| Apixabán | Sí (25% renal — el más seguro en ERC) | Sí (con criterios de reducción) | Posible en EE.UU. (aprobado). Precaución Europa |
| Sotalol | Ajustar dosis (↑ t½) | Reducir dosis 50%. QTc frecuente | Evitar o dosis muy reducida |
| Digoxina | Reducir dosis (monitorizar niveles) | Dosis baja + niveles frecuentes | Dosis muy baja. Alto riesgo toxicidad |
💡 Regla del "dip de creatinina": Al iniciar IECA/ARA-II/ARNI o iSGLT2, es normal un descenso del FGe del 10-20% en las primeras semanas (ajuste hemodinámico). No suspender el fármaco salvo que el descenso sea >30% o progresivo. Este dip inicial se asocia a mejor protección renal a largo plazo.
3Paciente anciano y frágil: prescribir con cabeza
El envejecimiento modifica la farmacocinética (↓ masa muscular, ↓ función renal, ↓ metabolismo hepático, ↑ grasa corporal) y la farmacodinamia (↑ sensibilidad a hipotensión, bradicardia, sangrado). La polifarmacia es la norma y las interacciones, frecuentes. Principios clave:
📋 Principios de prescripción en el anciano:
- "Start low, go slow, but get there": Iniciar a dosis bajas, titular lentamente, pero alcanzar dosis diana (los beneficios se mantienen en ancianos).
- Los 4 pilares de IC funcionan en ancianos: DAPA-HF, EMPEROR, PARADIGM-HF mostraron beneficio consistente en >75 años. No infra-tratar por edad.
- Estatinas en prevención secundaria: Mantener beneficio incluso >75 años con ECVA. En prevención primaria >75 años, individualizar (menos evidencia).
- Anticoagulación en FA: El riesgo de ictus aumenta con la edad más que el de sangrado. No hay edad máxima para anticoagular. Apixabán preferido (mejor perfil sangrado). CHA₂DS₂-VASc >1 año → anticoagular.
- Deprescripción activa: Revisar periódicamente la indicación de cada fármaco. Retirar los que ya no aporten beneficio claro (IBP innecesarios, estatinas en paliativo, antihipertensivos si hipotensión sintomática).
4Manejo perioperatorio de fármacos cardiovasculares
| Fármaco | ¿Suspender? | Detalle |
|---|---|---|
| Betabloqueantes | NO suspender | Retirada brusca → taquicardia, isquemia de rebote. Mantener hasta el día de la cirugía |
| Estatinas | NO suspender | Efecto estabilizador de placa. Mantener |
| IECA / ARA-II / ARNI | Considerar suspender | Suspender la mañana de la cirugía (riesgo hipotensión con anestesia). Reiniciar 24-48 h post |
| Aspirina | Depende | Mantener en prevención secundaria si riesgo hemorrágico aceptable. Suspender solo si cirugía de alto riesgo hemorrágico |
| P2Y12 (clopidogrel/ticagrelor) | SÍ suspender | Clopidogrel: 5 d. Ticagrelor: 3-5 d. Prasugrel: 7 d. NO en primeros 30 d post-stent |
| DOACs | SÍ suspender | 24-72 h según ClCr y riesgo Qx (ver Píldora 7). Sin puente heparina |
| iSGLT2 | SÍ suspender | 3-4 días antes de cirugía electiva (riesgo cetoacidosis euglucémica). Clase I ACC 2024 |
| AVK (acenocumarol/warfarina) | SÍ suspender | 3-5 d antes (objetivo INR <1,5). Puente con HBPM si alto riesgo trombótico (prótesis mecánica, TEV reciente) |
5Apéndice: ensayos clínicos clave citados en las 12 píldoras
Referencia rápida de los ensayos más importantes organizados por tema. Para cada uno se indica acrónimo, fármaco/intervención, resultado principal y píldora donde se discute.
SRAA · IECA, ARA-II, ARNI (Píldora 1)
Betabloqueantes (Píldora 2)
Antagonistas del calcio (Píldora 3)
Diuréticos (Píldora 4)
Hipolipemiantes (Píldora 5)
Antiagregantes y DAPT (Píldora 6)
Anticoagulantes (Píldora 7)
Antiarrítmicos (Píldora 8)
IC y fármacos adicionales (Píldora 9)
iSGLT2 y arGLP-1 (Píldora 10)
Resumen de la Píldora 12 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| Embarazo: CI absolutos | IECA, ARA-II, ARNI, ARM, iSGLT2, DOACs, atenolol, estatinas (formal), amiodarona (salvo vital) |
| Embarazo: seguros | Metildopa, labetalol, nifedipino, HBPM, AAS baja dosis, flecainida, digoxina |
| ERC: apixabán preferido | Solo 25% renal. El más seguro en ERC. Dabigatrán CI si ClCr <30 |
| Dip de creatinina | 10-20% descenso FGe al iniciar IECA/ARNI/iSGLT2 → fisiológico, NO suspender salvo >30% |
| Anciano: no infra-tratar | Los 4 pilares IC y anticoagulación en FA funcionan en >75 años. "Start low, go slow, get there" |
| Perioperatorio: mantener | BB (siempre), estatinas. Suspender: P2Y12 (5-7 d), DOACs (24-72 h), iSGLT2 (3-4 d), IECA/ARNI (mañana Qx) |
Preguntas frecuentes
¿Qué fármacos CV están contraindicados en embarazo?
IECA, ARA-II, ARNI, ARM, iSGLT2, DOACs, atenolol, amiodarona (salvo riesgo vital), estatinas (formal). Seguros: metildopa, labetalol, nifedipino, HBPM, AAS baja dosis, digoxina, flecainida. Guías ESC 2025.
¿Cómo ajustar fármacos en ERC avanzada?
iSGLT2: hasta FGe ≥20 (KDIGO). Apixabán: el DOAC más seguro (25% renal). Dabigatrán: CI si ClCr <30. IECA/ARNI: usar con vigilancia de K+/Cr. ARM: precaución si FGe <30. El dip inicial de FGe del 10-20% es fisiológico y no debe llevar a suspensión.
¿Qué fármacos suspender antes de cirugía?
P2Y12: 5-7 d. DOACs: 24-72 h (según ClCr). iSGLT2: 3-4 d. IECA/ARNI: mañana de la Qx. NO suspender: BB (rebote) ni estatinas. AVK: 3-5 d + puente HBPM si alto riesgo trombótico.
¿Hay que tratar diferente al anciano?
"Start low, go slow, but get there." Los beneficios de los 4 pilares IC, anticoagulación y estatinas se mantienen >75 años. Anticoagular FA sin límite de edad (el riesgo de ictus crece más que el de sangrado). Revisar polifarmacia y deprescribir activamente.
¿Dónde consultar los ensayos clínicos del ebook?
El apéndice de la sección 5 de esta píldora recoge los 60+ ensayos clave citados a lo largo de las 12 píldoras, organizados por tema con acrónimo, fármaco y resultado principal.
Esta última píldora cierra el ebook de farmacología cardiovascular de CardioTeca. Desde los IECA hasta los arGLP-1, desde la aspirina hasta la tirzepatida, hemos recorrido todo el arsenal terapéutico que el cardiólogo moderno debe dominar. La farmacología cardiovascular está en un momento extraordinario: nuevas indicaciones, ensayos que cambian paradigmas y un crecimiento explosivo de la evidencia. La clave está en integrar esta evidencia en la práctica diaria, adaptándola a cada paciente — incluidos los más complejos: embarazadas, pacientes con ERC, ancianos y los que afrontan una cirugía.
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