Farmacología Cardiovascular · Píldora 6 de 12
Los antiagregantes plaquetarios son la piedra angular del tratamiento antitrombótico en la enfermedad coronaria. La aspirina sigue siendo imprescindible en prevención secundaria, pero el verdadero campo de batalla clínico está en la elección del inhibidor P2Y12 y sobre todo en la duración de la doble antiagregación (DAPT). Las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 han introducido cambios sustanciales: la tendencia es hacia pautas más cortas, con un protagonismo creciente de la monoterapia con P2Y12 tras retirar la aspirina.
1Aspirina: la base inamovible de la prevención secundaria
La aspirina (AAS) inhibe de forma irreversible la COX-1 plaquetaria, bloqueando la síntesis de tromboxano A2. Como las plaquetas carecen de núcleo, el bloqueo dura toda la vida plaquetaria (~7-10 días). Basta con 75-100 mg para un efecto completo. En prevención secundaria (post-IAM, ictus, arteriopatía periférica) reduce ~20% los eventos vasculares. Es clase I en todas las guías.
En prevención primaria, la situación ha cambiado radicalmente. Los ensayos ARRIVE, ASCEND y ASPREE demostraron que en personas sin ECVA el riesgo de sangrado equilibra o supera el beneficio. Las guías ESC de prevención (2021) la clasifican como clase III (no recomendada) en prevención primaria, con posible excepción en diabéticos de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico.
💡 Mensaje para la consulta: Muchos pacientes toman aspirina "porque siempre la han tomado" sin enfermedad CV documentada. Revisar la indicación en prevención primaria y considerar la retirada es una de las intervenciones de deprescripción más frecuentes e importantes en cardiología actual.
2Inhibidores P2Y12: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor — tres perfiles, tres decisiones
Los inhibidores del receptor P2Y12 de ADP son el segundo componente del DAPT. Sus diferencias son enormes:
| Clopidogrel | Prasugrel | Ticagrelor | |
|---|---|---|---|
| Tipo | Prodroga (tienopiridina) | Prodroga (tienopiridina) | Acción directa |
| Unión al receptor | Irreversible | Irreversible | Reversible |
| Activación | CYP2C19 (variable) | CYP (predecible, un paso) | No requiere |
| Inicio de acción | 2-6 horas | 30 min - 1 h | 30 min - 2 h |
| Dosis carga / mantenimiento | 300-600 mg / 75 mg/día | 60 mg / 10 mg/día (5 mg si <60 kg o ≥75 a) | 180 mg / 90 mg/12 h |
| Suspensión pre-Qx | 5 días | 7 días | 3-5 días |
| EA característico | Resistencia CYP2C19 | Más sangrado | Disnea (15%), bradicardia |
| Contraindicación | — | Ictus/AIT previo | Ictus hemorrágico, hepatopatía severa |
| ESC 2023 | Si anticoagulado o no se pueden usar potentes | Preferido SCA+PCI (ISAR-REACT 5) | Recomendado SCA. Preferido si no invasivo |
⚕️ Perla clínica — La disnea por ticagrelor:
Afecta hasta al 15% de los pacientes. Se debe a la inhibición del transportador de adenosina ENT1. Suele ser leve, autolimitada (mejora en semanas) y no asociada a broncoespasmo. No cambiar automáticamente a clopidogrel sin explicar al paciente que suele ser transitoria. Si persiste y es limitante, entonces sí es razonable la desescalada.
3La duración del DAPT: el paradigma que está cambiando
La doble antiagregación (DAPT) — aspirina + inhibidor P2Y12 — tras un stent es el estándar para prevenir la trombosis del stent. La duración clásica era rígida (12 meses SCA, 6 meses estable), pero la evidencia 2019-2025 ha transformado el paradigma hacia la individualización según riesgo isquémico vs. hemorrágico.
📊 Estrategias de duración del DAPT (ESC 2023 / ACC/AHA 2025)
Estándar (sin alto riesgo hemorrágico): DAPT 12 meses → aspirina indefinida. Sigue siendo clase I.
DAPT acortado 3-6 meses → monoterapia P2Y12: En pacientes sin eventos ni alto riesgo isquémico. Retirar aspirina, continuar P2Y12 (ticagrelor). TWILIGHT, TICO. ESC 2023: IIa.
DAPT ultracorto 1-3 meses → monoterapia P2Y12: En alto riesgo hemorrágico. ACC/AHA 2025: monoterapia ticagrelor tras ≥1 mes = clase I.
Nunca desescalar en los primeros 30 días. Riesgo máximo de trombosis del stent.
El cambio de paradigma: retirar aspirina, no el P2Y12
El concepto más disruptivo: cuando se acorta el DAPT, se retira la aspirina y se mantiene el P2Y12. Ensayos TWILIGHT, TICO, STOPDAPT-2 y metaanálisis confirman que la monoterapia P2Y12 reduce el sangrado un 40-50% sin aumentar eventos isquémicos. Esto se debe a que los P2Y12 potentes ofrecen mejor antiagregación que la aspirina sola, mientras que la aspirina contribuye desproporcionadamente al sangrado GI.
💡 Desescalada de P2Y12: Otra estrategia válida: cambiar de un P2Y12 potente (prasugrel/ticagrelor) a clopidogrel tras 1-3 meses. Puede ser guiada por test de función plaquetaria o no guiada. ESC 2023: IIb. Ensayos: TROPICAL-ACS, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS.
4El paciente anticoagulado que necesita un stent: triple y doble terapia antitrombótica
Escenario complejo: paciente con FA anticoagulado que sufre un SCA y recibe un stent. Necesita anticoagulación + antiagregación. Las guías ESC 2023/2024 han simplificado el algoritmo:
| Periodo | Régimen |
|---|---|
| 1ª semana | Triple: DOAC + aspirina + clopidogrel |
| Semana 1 → 6-12 meses | Doble: DOAC + clopidogrel (retirar aspirina) |
| >12 meses | Mono: DOAC solo |
⚠️ Claves en anticoagulado + stent:
- P2Y12: solo clopidogrel (no prasugrel ni ticagrelor con anticoagulante).
- DOACs preferidos sobre AVK. Dosis de FA completa.
- Triple terapia lo más corta posible: 1 semana estándar, máximo 1 mes.
- IBP obligatorio durante toda la terapia combinada.
5Cangrelor y aspectos prácticos: interacciones y manejo perioperatorio
Cangrelor es el único inhibidor P2Y12 intravenoso. Análogo de ATP, bloqueo reversible, inicio en minutos, vida media ~3-6 minutos. Se usa en hemodinámica cuando se necesita antiagregación P2Y12 inmediata sin carga oral (intubado, vómitos, anatomía no conocida). Ensayo CHAMPION-PHOENIX: reducción de trombosis del stent periprocedimiento.
📋 Interacciones clave:
- Clopidogrel + omeprazol/esomeprazol: Reducen activación CYP2C19. Preferir pantoprazol.
- Ticagrelor + CYP3A4: Evitar inhibidores (ketoconazol, claritromicina). Inductores (rifampicina) reducen eficacia.
- AINE + antiagregantes: Riesgo sinérgico de sangrado GI. Evitar. Si imprescindible: dosis baja + IBP.
6Ficha resumen: todos los antiagregantes de un vistazo
| Fármaco | Dosis carga / mantenimiento | Vía | Reversibilidad | Stop pre-Qx | EA / Contraindicación | Ensayo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Aspirina | 150-300 / 75-100 mg/día | Oral | Irreversible | 5-7 d | Sangrado GI. No en prev. primaria | ISIS-2 |
| Clopidogrel | 300-600 / 75 mg/día | Oral | Irreversible | 5 d | Resistencia CYP2C19. Preferido si anticoagulado | CURE |
| Prasugrel | 60 / 10 mg/día (5 mg si <60 kg/≥75 a) | Oral | Irreversible | 7 d | CI: ictus/AIT. Preferido ESC SCA+PCI | TRITON, ISAR-REACT 5 |
| Ticagrelor | 180 / 90 mg/12 h | Oral | Reversible | 3-5 d | Disnea 15%. Bradicardia. CYP3A4 | PLATO, TWILIGHT |
| Cangrelor | 30 μg/kg bolo + 4 μg/kg/min | IV | Reversible (~min) | 1 h | Uso en hemodinámica si no carga oral | CHAMPION-PHOENIX |
Resumen de la Píldora 6 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| Aspirina prev. secundaria | 75-100 mg/día. Clase I. No en prevención primaria (clase III ESC) |
| P2Y12 preferido SCA+PCI (ESC 2023) | Prasugrel (IIa, ISAR-REACT 5). Ticagrelor si no invasivo. Clopidogrel si anticoagulado |
| DAPT estándar | 12 meses SCA, 6 meses estable. Sigue siendo clase I por defecto |
| Tendencia actual | DAPT corto (1-3 m) → monoterapia P2Y12 (retirar aspirina). Menos sangrado, sin más isquemia |
| No desescalar primeros 30 días | Riesgo máximo trombosis stent. DAPT completo el primer mes |
| Anticoagulado + stent | Triple 1 sem → doble (DOAC + clopidogrel) hasta 6-12 m → DOAC solo |
| Prasugrel: CI absoluta | Ictus/AIT previo. Precaución >75 años y <60 kg |
| Disnea ticagrelor | Hasta 15%. Adenosina. Transitoria. No cambiar automáticamente a clopidogrel |
Preguntas frecuentes sobre antiagregantes plaquetarios
¿Cuánto dura la doble antiagregación tras un SCA con stent?
Estándar 12 meses (clase I). Se puede acortar a 1-3 meses + monoterapia P2Y12 en alto riesgo hemorrágico, o a 3-6 meses en pacientes sin alto riesgo isquémico. ACC/AHA 2025: monoterapia ticagrelor tras ≥1 mes = clase I.
¿Cuál es la diferencia entre clopidogrel, prasugrel y ticagrelor?
Clopidogrel: prodroga variable (CYP2C19), moderada. Prasugrel: prodroga potente, CI tras ictus/AIT. Ticagrelor: acción directa, reversible, disnea 15%. ESC 2023 prefiere prasugrel en SCA+PCI y ticagrelor si no invasivo.
¿Qué es la monoterapia P2Y12 tras DAPT corto?
Retirar aspirina (no el P2Y12) tras 1-3 meses de DAPT. Ensayos TWILIGHT, TICO, STOPDAPT-2: reduce sangrado ~40-50% sin más isquemia. Es el cambio de paradigma: antes se retiraba el P2Y12; ahora la evidencia dice lo contrario.
¿Cómo se maneja un paciente anticoagulado con stent?
Triple (DOAC + aspirina + clopidogrel) solo 1 semana. Luego doble (DOAC + clopidogrel) hasta 6-12 meses. Después DOAC solo. P2Y12: solo clopidogrel. DOACs preferidos sobre AVK.
¿Tiene aspirina indicación en prevención primaria?
En la mayoría, no. Clase III ESC 2021. El riesgo de sangrado supera el beneficio sin enfermedad CV establecida. Posible excepción: diabéticos de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico.
Los antiagregantes plaquetarios son el pilar del tratamiento antitrombótico en la cardiopatía isquémica. Las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 han transformado la estrategia de DAPT: pautas más cortas (1-3 meses) seguidas de monoterapia P2Y12, menos sangrado sin más isquemia. Dominar la elección entre clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, la duración del DAPT y el manejo del paciente anticoagulado con stent es esencial en la farmacología cardiovascular moderna.
