El registro AMIPE clasifica el infarto por su causa: mortalidad al año del 1,4% al 25,8% según el mecanismo

Cuando un paciente ingresa con troponina elevada y clínica isquémica, lo primero que hacemos es decidir si estamos ante un infarto de tipo 1 o de tipo 2. Es una decisión con consecuencias inmediatas, porque de ella dependen la coronariografía, la antiagregación y la prevención secundaria. Y es también una decisión incómoda de tomar, porque el tipo 2 mete en el mismo cajón a la disección coronaria espontánea de una mujer de 55 años y al infarto de un paciente séptico de 80. El registro AMIPE propone una salida: clasificar el infarto por su causa, no por su tipo.

El trabajo, publicado en JAMA Cardiology y presentado en el Congreso ESC 2026 [1], aplica a 6.282 pacientes con infarto adjudicado una clasificación basada en endotipos causales: cardíaco/coronario, cardíaco/no coronario, sistémico e indeterminado. La mortalidad al año va del 1,4% al 25,8% según el grupo. Y llega en un momento poco casual: un día antes se había publicado la quinta definición universal del infarto de miocardio, que hace sobre el papel un movimiento muy parecido.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se clasificó el infarto en el registro AMIPE
3. Cuatro endotipos causales y su reparto
4. Mortalidad al año según la causa
5. El riesgo cardiovascular no sigue a la mortalidad
6. El infarto coronario no aterotrombótico
7. Cuánto añade sobre los tipos 1 y 2
8. Cómo se traduce a la quinta definición universal
9. Lo que el registro no puede responder
10. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

La cuarta definición universal reservó el tipo 1 para la aterotrombosis y dejó el tipo 2 para el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. La categoría funcionó como concepto, pero nunca terminó de funcionar en la práctica: agrupa mecanismos coronarios (disección espontánea, embolia, vasoespasmo) y no coronarios (taquiarritmia, hipotensión, hipoxia, anemia) que necesitan tratamientos distintos. Lindahl y Mills lo resumieron con crudeza en 2023, cuando propusieron sustituir la numeración por tres situaciones clínicas: espontáneo, secundario y de procedimiento [3]. Tres años después, un debate a dos voces en European Heart Journal llegaba a preguntarse si la definición universal debía retirarse directamente [7].

Los datos de pronóstico apuntaban en la misma dirección. En la cohorte de Edimburgo, a cinco años había muerto el 62,5% de los pacientes con infarto de tipo 2 y el 72,4% de los que tenían lesión miocárdica, frente al 36,7% de los de tipo 1; pero el exceso era de muerte no cardiovascular y las tasas brutas de eventos cardiovasculares resultaron casi iguales, 30,6% frente a 32,6% [5]. Un metaanálisis de datos individuales de 120.734 pacientes lo confirmó a mayor escala: la tasa de eventos cardiovasculares fue de 55,2 por 1.000 pacientes-año en el tipo 1 y de 51,7 en el tipo 2, mientras que la de muerte no cardiovascular pasó de 25,7 a 60,1 [6]. Dicho de otro modo: el paciente con infarto de tipo 2 no tiene menos riesgo coronario, tiene más competencia de otras causas de muerte. Puedes repasar el problema completo en nuestra revisión sobre los retos diagnósticos y terapéuticos del infarto de tipo 2, y el mismo patrón pronóstico a dos años en esta serie de infarto de tipo 2 y lesión miocárdica no isquémica.

Cómo se clasificó el infarto en el registro AMIPE

AMIPE es un registro observacional prospectivo y multicéntrico en curso, con base en Bolonia. De 6.811 pacientes cribados entre enero de 2017 y diciembre de 2023 quedaron 6.282, tras excluir 338 lesiones miocárdicas no isquémicas, 71 casos sin información suficiente, 66 infartos de tipo 3, 4 o 5 y 54 pérdidas de seguimiento. Edad media 69,8 años (DE 13,5) y 2.013 mujeres (32,0%).

Dos cardiólogos adjudicaron de forma independiente el diagnóstico de infarto y, después, el mecanismo causal predominante, con un tercero para los desacuerdos. La discordancia fue del 1,2% para el diagnóstico y del 2,8% para el endotipo, lo que da una idea de hasta qué punto la asignación causal es reproducible cuando se hace con criterios escritos.

Y los criterios están escritos, con números. Taquiarritmia, frecuencia cardíaca ≥140 lpm durante al menos 20 minutos. Bradiarritmia, <40 lpm durante al menos 20 minutos. Hipoxia, saturación <90%, o <88% si hay EPOC conocida. Hipertensión grave, presión sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg. Hipotensión, sistólica <90 mmHg o caída ≥40 mmHg mantenida más de 15 minutos. Anemia o sangrado relevante, hemoglobina <8 g/dL o hemorragia TIMI mayor o menor. Cirugía no cardíaca, en las 48 horas previas. Cuando coincidían varias condiciones, se asignaba la que se juzgaba más directamente responsable del episodio isquémico.

Cuatro endotipos causales y su reparto

La aterotrombosis lo domina todo: 5.158 pacientes, el 82,1% de la serie. Pero el interés está en los tres grupos pequeños.

Los perfiles clínicos se separan solos. La elevación del ST fue casi exclusiva del grupo coronario (43,8%, frente al 1,7%, el 0,8% y el 2,0% de los otros tres). La fibrilación auricular apareció en el 52,6% del grupo cardíaco/no coronario, coherente con una taquiarritmia como desencadenante. La clase Killip ≥2 fue más frecuente en el grupo sistémico (30,2%), junto con anemia, peor función renal y menor saturación. Y el pico de troponina I, expresado en múltiplos del límite superior de referencia, fue de 160,5 (RIC 27,1-888,0) en el grupo coronario frente a valores entre 19,7 y 27,0 en los otros tres.

El grupo indeterminado merece un párrafo aparte porque es contraintuitivo. Son los más jóvenes (65,5 años), los que más dolor torácico refieren (96,6%), los que mejor fracción de eyección tienen (57,0%) y los que menos troponina liberan. A todos se les estudió la anatomía coronaria, al 96,6% con coronariografía invasiva y al 72,1% con resonancia magnética cardíaca, y aun así no se identificó ningún mecanismo agudo dominante.

Mortalidad al año según la causa

La mortalidad total al año fue del 9,8% en el endotipo cardíaco/coronario, del 15,9% en el cardíaco/no coronario, del 25,8% en el sistémico y del 1,4% en el indeterminado. Ajustando por edad, sexo, cardiopatía isquémica previa, deterioro renal y pico de troponina, y tomando el grupo coronario como referencia, el riesgo fue 2,50 veces mayor en el sistémico (IC 95%, 2,05-3,05), 1,46 veces mayor en el cardíaco/no coronario (IC 95%, 1,08-1,96) y 0,22 veces el de referencia en el indeterminado (IC 95%, 0,06-0,89).

Conviene saber cuánto pesa cada uno de esos tres números, porque no pesan igual. Los autores repitieron el análisis 1.000 veces igualando el tamaño de los cuatro grupos por muestreo aleatorio. El exceso de riesgo del endotipo sistémico se mantuvo estadísticamente significativo en el 91,7% de las repeticiones. El del cardíaco/no coronario, sólo en el 24,7%. Y el menor riesgo del indeterminado, sólo en el 34,0%. La señal robusta es la del grupo sistémico; las otras dos dependen del tamaño desigual de los grupos y hay que tratarlas como lo que son, indicios.

El riesgo cardiovascular no sigue a la mortalidad

Aquí está, para mí, el hallazgo más útil. Cuando se analizan los eventos cardiovasculares teniendo en cuenta la muerte no cardiovascular como riesgo competitivo, las diferencias entre endotipos casi desaparecen. La incidencia acumulada del combinado de muerte cardiovascular o reinfarto fue del 13,6% en el grupo coronario, del 13,9% en el cardíaco/no coronario y del 13,7% en el sistémico, con riesgos ajustados de 0,96 (IC 95%, 0,70-1,30) y 0,89 (IC 95%, 0,69-1,14) respectivamente. Sólo el grupo indeterminado quedó por debajo, con un 6,1% y un riesgo ajustado de 0,57 (IC 95%, 0,30-1,09), sin alcanzar significación.

El reinfarto, en cambio, sí discrimina, y en el sentido esperable: 7,3% en el endotipo coronario frente al 3,3% en el cardíaco/no coronario (riesgo ajustado 0,44; IC 95%, 0,23-0,83) y al 4,4% en el sistémico (0,57; IC 95%, 0,37-0,88). El sustrato coronario primario es el que recidiva.

La lectura práctica es doble. Una mortalidad muy alta en el infarto secundario a una enfermedad sistémica no significa que el corazón sea el problema principal, sino que ese paciente está gravemente enfermo por otra cosa. Pero un riesgo cardiovascular equiparable al del infarto aterotrombótico tampoco permite dar por incidental la enfermedad coronaria que haya debajo. Las dos cosas son ciertas a la vez, y es justo lo que la dicotomía tipo 1 / tipo 2 no dejaba ver.

El infarto coronario no aterotrombótico

Dentro del endotipo cardíaco/coronario, 172 pacientes (el 3,2%) tenían un mecanismo coronario no aterotrombótico y los 172 estaban clasificados como infarto de tipo 2 por la cuarta definición universal. Son más jóvenes (61,9 frente a 69,5 años), con menos factores de riesgo y con casi la mitad de mujeres (48,8% frente al 28,7%). Recibieron un estudio distinto: resonancia magnética cardíaca en el 66,3% frente al 3,8%, el TC coronario en el 25,6% frente al 0,8%, e intervencionismo percutáneo en el 34,9% frente al 77,1%.

Y sin embargo evolucionaron igual. No hubo diferencias en mortalidad total, en el combinado cardiovascular, en muerte cardiovascular ni en reinfarto, ni antes ni después de ajustar. En la mortalidad al año, el riesgo ajustado fue de 1,51 (IC 95%, 0,89-2,58; p=0,127): un intervalo que incluye el 1 con holgura y del que no se puede sacar dirección alguna. Lo defendible es lo que dicen los autores, que estos pacientes se comportan como el resto del grupo coronario y no como el infarto secundario a una enfermedad aguda.

Cuánto añade sobre los tipos 1 y 2

Los autores compararon directamente las dos clasificaciones como predictores de mortalidad al año, y las cifras merecen leerse despacio. Partiendo de un modelo clínico con edad, sexo, cardiopatía isquémica previa, deterioro renal y troponina, el índice C de Harrell fue de 0,7726. Añadiendo la distinción tipo 1 frente a tipo 2 subió a 0,7792. Añadiendo en su lugar los cuatro endotipos causales, a 0,7838. Y con las dos clasificaciones juntas, a 0,7840.

Dos conclusiones salen de ahí. La primera es que la ganancia de discriminación de los endotipos sobre la dicotomía clásica es real pero modesta, de unas cinco milésimas. La segunda es más interesante: una vez que el modelo conoce el endotipo causal, saber además si el infarto era de tipo 1 o de tipo 2 no aporta nada (χ²=2,12; p=0,146), mientras que lo contrario sí aporta (χ²=34,82; p<0,001). La información de la clasificación clásica está contenida en la causal; la causal contiene además otra cosa.

Cómo se traduce a la quinta definición universal

Todo lo anterior está contado con la nomenclatura que usó el registro AMIPE, que adjudicó con la cuarta definición universal y con la dicotomía tipo 1 / tipo 2. Es la única forma de entender quién entró en cada grupo. Pero un día antes de su publicación apareció la quinta definición universal del infarto de miocardio, que sustituye los tipos 1 a 5 por tres situaciones clínicas: infarto primario, secundario y relacionado con un procedimiento [2]. La correspondencia es casi milimétrica.

La quinta definición mueve explícitamente la disección coronaria espontánea, la embolia coronaria y el vasoespasmo del tipo 2 al infarto primario, y el registro AMIPE aporta los datos que sostienen ese movimiento con 6.282 pacientes. La coincidencia no es completa: el puente miocárdico y la disfunción microvascular coronaria, 25 pacientes en total, van en el endotipo coronario del registro pero no figuran en la lista de patologías coronarias agudas de la nueva definición.

El otro punto de fricción es el grupo indeterminado. La quinta definición exige, para diagnosticar infarto secundario, enfermedad coronaria obstructiva o una alteración nueva de la contractilidad. Estos 147 pacientes, con coronarias estudiadas al completo, buena función ventricular y troponina baja, probablemente saldrían de la categoría de infarto. En el estudio DEMAND-MI, que aplicó prospectivamente los criterios de la nueva clasificación a 100 pacientes con infarto de tipo 2, 44 dejaron de tener diagnóstico de infarto, y los 31 que quedaron como infarto secundario acumularon un 55% de muerte, infarto u hospitalización por insuficiencia cardíaca a 4,4 años, frente al 16% de los reclasificados sin infarto [4]. Los datos del registro AMIPE apuntan en el mismo sentido: el grupo indeterminado tuvo una mortalidad del 1,4% al año.

Con un matiz que no conviene pasar por alto, y que sale de estos mismos datos: aunque su mortalidad fuera mínima, el riesgo de reinfarto de esos pacientes (4,8%) no se separó del grupo coronario (7,3%; riesgo ajustado 0,67; IC 95%, 0,32-1,40). Quitarles la etiqueta de infarto no equivale a decir que no vayan a tener uno.

Lo que el registro no puede responder

El estudio coronario se hizo cuando estaba clínicamente indicado, no de forma sistemática, así que puede haber enfermedad coronaria no reconocida en los grupos con menos evaluación, precisamente los que se clasificaron como cardíaco/no coronario y sistémico. Los propios autores lo señalan, y la resonancia magnética cardíaca en el infarto con coronarias no obstructivas sólo mitiga parte del problema.

Es además un registro de un solo sistema sanitario, con sus umbrales de troponina y sus criterios de imagen, y la distribución de endotipos podría ser distinta en otro entorno. El seguimiento es de un año, corto para un mecanismo que en la cohorte de Edimburgo seguía separando curvas a los cinco. Y el desenlace es descriptivo: la clasificación se asocia al pronóstico, no lo modifica. Nadie ha demostrado todavía que clasificar mejor haga que estos pacientes vivan más.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo primero que cambia es la pregunta que uno se hace delante del paciente. En vez de «¿esto es un tipo 1 o un tipo 2?», que obliga a decidir sobre la aterotrombosis antes de tener la coronariografía, la pregunta pasa a ser «¿qué ha causado esta isquemia?». Es la misma pregunta que ya nos hacemos en la cabecera de la cama, y ahora tiene respaldo pronóstico.

Lo segundo es que dos de los cuatro grupos quedan mejor definidos para actuar. En el endotipo coronario, incluido el no aterotrombótico, la conducta es la de siempre y sigue las vías habituales del síndrome coronario agudo sin elevación del ST: identificar el mecanismo con imagen coronaria, tratarlo y aplicar prevención secundaria completa. En el sistémico, el pronóstico vital depende sobre todo de la enfermedad que desencadenó el episodio, pero el riesgo cardiovascular equiparable obliga a valorar la enfermedad coronaria subyacente en vez de darla por incidental.

Opinión de CardioTeca. El dato que más me ha hecho pensar de todo el trabajo no es ninguno de los cuatro pronósticos, sino el contraste entre el tratamiento al alta de los grupos. Con un riesgo cardiovascular ajustado que resultó indistinguible del coronario, los pacientes con endotipo cardíaco/no coronario salieron del hospital con doble antiagregación en el 39,9% de los casos y con estatinas en el 76,9%, y los de endotipo sistémico con un 57,8% y un 77,7% respectivamente, frente al 83,8% y al 90,5% del grupo coronario. Parte de esa diferencia está justificada: hay anemia, hay sangrado, hay anticoagulación concomitante, y son pacientes en quienes la antiagregación doble tiene un coste real. Pero una parte probablemente no lo esté, y viene de haber leído «tipo 2» como sinónimo de «no coronario». Si esta clasificación sirve para algo mañana por la mañana, es para que la decisión sobre la prevención secundaria se tome mirando la anatomía coronaria del paciente y no la etiqueta de su infarto.

Y una cautela editorial, con los números delante: la ganancia de discriminación pronóstica es de cinco milésimas de índice C. Quien espere que clasificar por endotipos afine la estimación de riesgo individual va a quedar decepcionado. El valor de esta propuesta no está en predecir mejor, está en agrupar mejor a los pacientes para poder estudiarlos y tratarlos por separado, que es exactamente lo que no se ha podido hacer en veinte años con el tipo 2. La comprobación pendiente es la que ningún registro puede dar: un estudio que asigne el estudio coronario y la prevención secundaria según el endotipo y mida qué pasa.

Mensajes clave

• El registro AMIPE clasificó 6.282 infartos por su mecanismo causal: cardíaco/coronario 84,9%, sistémico 8,0%, cardíaco/no coronario 4,8% e indeterminado 2,3%.
• La mortalidad al año varió del 1,4% al 25,8%, con un riesgo ajustado 2,50 veces mayor en el endotipo sistémico, a expensas sobre todo de muerte no cardiovascular.
• El riesgo cardiovascular fue similar en los tres endotipos principales, en torno al 13,6-13,9%, mientras que el reinfarto se concentró en el grupo con sustrato coronario.
• Los 172 pacientes con causa coronaria no aterotrombótica, etiquetados como tipo 2, evolucionaron igual que los aterotrombóticos: es el grupo que la quinta definición universal acaba de mover al infarto primario.
• La ganancia pronóstica sobre la dicotomía tipo 1 / tipo 2 es pequeña (índice C de 0,7792 a 0,7838), pero conocido el endotipo, la clasificación clásica ya no añade información.

Relevancia y aplicación clínica

Ninguna clasificación cambia por sí sola el pronóstico de un paciente, pero sí cambia lo que se hace con él. Durante casi dos décadas, el infarto de tipo 2 ha funcionado como una categoría de descarte que agrupaba a personas sin nada en común salvo no tener aterotrombosis demostrada, y esa mezcla ha impedido diseñar estudios y ha justificado, de hecho, tratar menos.

Lo que el registro AMIPE pone encima de la mesa es que separar a esos pacientes por su causa produce grupos que se comportan de forma reconocible: unos mueren de su enfermedad de base, otros recidivan de sus coronarias, y unos pocos ni una cosa ni la otra. Con la quinta definición universal ya publicada, la traducción a la consulta es directa: en el paciente con troponina elevada e isquemia, identificar el mecanismo con imagen coronaria y funcional antes de decidir la prevención secundaria, y no dejar de tratar la enfermedad coronaria por el hecho de que el episodio lo desencadenara una sepsis o una taquiarritmia.

La clasificación del infarto por su causa que propone el registro AMIPE tiene, por ahora, un valor sobre todo organizativo y de investigación. Su mejor uso clínico inmediato es recordarnos que la decisión sobre antiagregación, estatinas y estudio coronario debe salir de lo que se ve en las coronarias y en el ventrículo, no de la etiqueta que quedó escrita en el informe de alta.

Preguntas frecuentes

¿Qué son los endotipos causales del infarto de miocardio?
Son cuatro categorías que agrupan los infartos según el mecanismo que los causó: cardíaco/coronario (aterotrombosis y otras patologías coronarias agudas), cardíaco/no coronario (taquiarritmia, insuficiencia cardíaca, bradiarritmia, valvulopatía grave), sistémico (sepsis, hipoxia, anemia, hipotensión y otras causas extracardíacas) e indeterminado, cuando no se identifica ningún mecanismo dominante.

¿Desaparece el infarto de tipo 2?
Como etiqueta, sí. La quinta definición universal del infarto de miocardio, publicada en agosto de 2026, sustituye los tipos 1 a 5 por infarto primario, secundario y relacionado con un procedimiento. Los pacientes no desaparecen: se reparten entre el infarto primario, el secundario y, en algunos casos, la lesión miocárdica aguda sin infarto.

¿Un infarto por sepsis o por anemia necesita prevención secundaria?
Depende de lo que haya debajo, no del desencadenante. En este registro, el riesgo de muerte cardiovascular o reinfarto de esos pacientes fue equiparable al del infarto aterotrombótico, así que la enfermedad coronaria que se encuentre debe tratarse. Lo que cambia es que el pronóstico vital lo marca sobre todo la enfermedad aguda de base.

¿La disección coronaria espontánea es un infarto de tipo 2?
Lo era con la cuarta definición universal, y por eso quedaba fuera de las vías de atención del infarto agudo. Con la quinta pasa a ser infarto primario, con código diagnóstico propio, junto con la embolia coronaria y el vasoespasmo. Los datos del registro AMIPE respaldan el cambio: estos pacientes evolucionan como los de causa aterotrombótica.

Bibliografía recomendada

1. Armillotta M, Angeli F, Fedele D, Amicone S, Canton L, Cavallo D, et al. Causal endotype-based classification of myocardial infarction. JAMA Cardiol. 2026. PMID 42667602
2. Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026. PMID 42661425
3. Lindahl B, Mills NL. A new clinical classification of acute myocardial infarction. Nat Med. 2023;29(9):2200-2205. PMID 37635156
4. Boeddinghaus J, Bularga A, Taggart C, Wereski R, McDermott M, Thurston AJF, et al. Implications of a new clinical classification of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025;14(3):131-141. PMID 39824208
5. Chapman AR, Shah ASV, Lee KK, Anand A, Francis O, Adamson P, et al. Long-term outcomes in patients with type 2 myocardial infarction and myocardial injury. Circulation. 2018;137(12):1236-1245. PMID 29150426
6. Boeddinghaus J, Lopez-Ayala P, Thurston AJF, Lee KK, Tew YY, Doudesis D, et al. Cardiovascular risk across myocardial injury and infarction categories using the universal definition: an individual patient-level data meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2026;87(17):2282-2297. PMID 41553312
7. Mueller C, White HD, Lopez-Ayala P, de Silva R, Kaski JC. Great debate: the universal definition of myocardial infarction is flawed and should be put to rest. Eur Heart J. 2026;47(4):438-452. PMID 40923895