El infarto de miocardio tipo 2 es una entidad clínica caracterizada por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno al miocardio en ausencia de aterotrombosis. A diferencia del infarto de miocardio tipo 1, que ocurre debido a la ruptura de una placa aterosclerótica con trombosis secundaria, el infarto de miocardio tipo 2 se asocia con diversas condiciones agudas, incluyendo hipertensión, hipotensión, hipoxia, anemia y taquiarritmias. Su diagnóstico y manejo representan un desafío significativo en la práctica clínica debido a la heterogeneidad de sus causas y la falta de estrategias terapéuticas estandarizadas.
Diagnóstico del infarto de miocardio tipo 2
Biomarcadores y troponinas
El diagnóstico del infarto de miocardio tipo 2 depende de la detección de troponinas cardíacas en el contexto de una presentación clínica compatible con isquemia miocárdica. El Cuarto Documento Universal de Definición de Infarto de Miocardio establece que la elevación de troponinas por sí sola no es suficiente para diagnosticar un infarto, requiriendo evidencias adicionales de isquemia, como cambios electrocardiográficos o alteraciones en estudios de imagen.
Diferenciación entre infarto de miocardio tipo 1 e infarto de miocardio tipo 2
Distinguir entre infarto de miocardio tipo 1 e infarto de miocardio tipo 2 es esencial para guiar la terapia. En muchos casos, el infarto de miocardio tipo 2 se diagnostica clínicamente sin confirmación mediante imagen angiográfica. Sin embargo, estudios recientes sugieren que un porcentaje significativo de pacientes clasificados inicialmente con infarto de miocardio tipo 2 presentan en realidad infarto de miocardio tipo 1 tras la evaluación con angiografía coronaria.
Pruebas complementarias
La angiografía coronaria y la resonancia magnética cardiaca pueden ser útiles en la evaluación del infarto de miocardio tipo 2. La presencia de enfermedad coronaria obstructiva sugiere un riesgo elevado de eventos cardiovasculares recurrentes, lo que podría justificar un tratamiento más agresivo. En estudios de imagen, también se ha observado que la disfunción ventricular izquierda es común en estos pacientes.
Etiología y factores de riesgo
Las causas del infarto de miocardio tipo 2 pueden clasificarse en sistémicas, cardiacas y coronarias. Entre los factores sistémicos destacan la anemia, la hipoxia, la sepsis y la hipertensión. Las causas cardiacas incluyen taquiarritmias y bradiarritmias, mientras que entre las etiologías coronarias se encuentran el vasoespasmo, el émbolo coronario y la disección coronaria espontánea.
Los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 suelen ser mayores y presentan una mayor carga de comorbilidades, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Además, la prevalencia de enfermedad arterial coronaria es significativa en estos pacientes, lo que sugiere un fenotipo de riesgo cardiovascular elevado.
Pronóstico y riesgos a largo plazo
El infarto de miocardio tipo 2 se asocia con un pronóstico desfavorable, con tasas de mortalidad elevadas a corto y largo plazo. A los cinco años del evento inicial, solo un tercio de los pacientes siguen con vida. Aunque tradicionalmente se ha considerado que la alta mortalidad en estos pacientes se debe a sus comorbilidades, estudios recientes han demostrado que el riesgo cardiovascular en el infarto de miocardio tipo 2 es comparable al del infarto de miocardio tipo 1. Además, la recurrencia de infarto de miocardio tipo 2 es frecuente, con un riesgo seis veces mayor de un nuevo evento en comparación con la población general.
Estrategias de tratamiento
Manejo inmediato
El tratamiento del infarto de miocardio tipo 2 se enfoca en corregir el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico. Esto puede incluir la administración de oxígeno en casos de hipoxia, control de la presión arterial, transfusión en anemias graves y control de la frecuencia cardiaca en taquiarritmias.
Tratamiento a largo plazo
A diferencia del infarto de miocardio tipo 1, no existen guías específicas para el tratamiento a largo plazo del infarto de miocardio tipo 2. Sin embargo, se ha propuesto el uso de estatinas y antiplaquetarios en pacientes con enfermedad arterial coronaria documentada. Además, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han mostrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes, pudiendo ser útiles en la prevención secundaria.
Estrategias futuras y necesidades de investigación
Se requieren ensayos clínicos aleatorizados para definir el papel de la revascularización coronaria en pacientes con infarto de miocardio tipo 2 y enfermedad coronaria obstructiva. Además, biomarcadores avanzados, como la detección de ADN celular libre, podrían mejorar la diferenciación entre infarto de miocardio tipo 1 e infarto de miocardio tipo 2 y guiar estrategias terapéuticas personalizadas.
Conclusiones
El infarto de miocardio tipo 2 es una entidad clínica compleja con una alta carga de morbilidad y mortalidad. Su diagnóstico y manejo continúan siendo un desafío debido a la heterogeneidad de sus causas y la ausencia de estrategias terapéuticas basadas en evidencia robusta. La investigación futura debe centrarse en mejorar la estratificación del riesgo, identificar los pacientes que pueden beneficiarse de terapias específicas y desarrollar guías clínicas que optimicen su manejo.
Referencias: