Comentario del Autor: Esteban Pérez Pisón
La congestión constituye la principal causa de descompensación y hospitalización en los pacientes con insuficiencia cardiaca y uno de los principales determinantes del pronóstico al alta. Sin embargo, bajo el término «congestión» se engloban fenómenos fisiopatológicos diferentes. El aumento de las presiones de llenado y la congestión intravascular pueden coexistir, o no, con una verdadera expansión del volumen extravascular y acumulación de líquido en el espacio intersticial. Esta distinción puede tener implicaciones no solo pronósticas, sino también terapéuticas.
Con esta hipótesis desarrollamos un sencillo Extravascular Congestion Score (ECS) destinado a identificar el fenotipo de congestión predominantemente tisular. El score integra tres variables fácilmente disponibles en la práctica clínica: CA125 > 35 U/mL, edema periférico y derrame pleural. Cada componente aporta un punto, de modo que una mayor puntuación refleja una mayor carga de congestión extravascular residual.
El estudio incluyó a 821 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca descompensada, una población especialmente representativa de la práctica clínica de Medicina Interna: mediana de edad de 88 años, 66,8% de mujeres y aproximadamente un 79% con fracción de eyección preservada. Tras agrupar las categorías superiores por su menor frecuencia, 219 pacientes presentaron ECS 0, 458 ECS 1 y 144 ECS ≥ 2.
El objetivo principal fue analizar la asociación entre el grado de congestión extravascular y el riesgo al año del combinado de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por insuficiencia cardiaca. Además, se evaluó si esta asociación variaba en función del tratamiento con inhibidores de SGLT2 al alta, mediante un análisis de interacción entre el ECS y el uso de estos fármacos.
El primer hallazgo relevante fue la asociación entre una mayor carga de congestión extravascular y el pronóstico. Tras el ajuste multivariable, y tomando como referencia a los pacientes con ECS 0, el riesgo del objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC aumentó progresivamente, con HR de 1,72 para ECS 1 y de 2,39 para ECS ≥ 2.
Sin embargo, probablemente el resultado más interesante del estudio fue la interacción observada con el tratamiento con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). El 75,4% de los pacientes fueron dados de alta con un iSGLT2 y encontramos una interacción significativa entre el ECS y este tratamiento (p de interacción = 0,029). La asociación de los iSGLT2 con un mejor pronóstico fue diferente según la carga de congestión extravascular: no se observó una asociación favorable en ECS 0 (HR, 1,21; IC 95%, 0,73-2,00; p = 0,462), se apreció una tendencia en ECS 1 (HR, 0,76; IC 95%, 0,57-1,02; p = 0,065) y la reducción del riesgo fue mayor en ECS ≥ 2 (HR, 0,45; IC 95%, 0,27-0,76; p = 0,003).
Estos resultados deben interpretarse con cautela. No se trata de un ensayo clínico aleatorizado y la prescripción de iSGLT2 quedó a criterio del médico responsable. Por tanto, el estudio no demuestra que el ECS permita seleccionar qué pacientes deben recibir un iSGLT2 ni establece causalidad. Los resultados deben considerarse generadores de hipótesis.
No obstante, existe una explicación fisiopatológica atractiva. Los iSGLT2 presentan un perfil descongestivo diferente al de los diuréticos de asa y podrían favorecer la movilización del líquido intersticial mediante sus efectos osmóticos, además de sus acciones renales y cardiorrenales. Desde esta perspectiva, resulta plausible plantear que sus efectos puedan ser particularmente relevantes en pacientes con una mayor carga de expansión tisular.
Otro aspecto importante es qué pretende, y qué no pretende, ser el ECS. Su capacidad discriminativa aislada fue modesta y similar a la de BNP o CA125 considerados individualmente. Por tanto, no proponemos el ECS como un nuevo score pronóstico. Su posible interés reside en algo diferente: fenotipar la congestión mediante tres variables sencillas y, potencialmente, identificar un grupo de pacientes con congestión tisular residual en el que determinadas estrategias terapéuticas puedan tener un comportamiento diferencial.
El trabajo también pone de manifiesto una cuestión clínica especialmente relevante: un paciente aparentemente estabilizado al alta puede continuar presentando una importante carga de congestión extravascular. El edema, el derrame pleural y la elevación persistente de CA125 pueden reflejar una expansión intersticial que no necesariamente queda bien representada por los marcadores clásicos de presión intravascular.
En definitiva, nuestros resultados apoyan una visión de la congestión en la IC descompensada como un proceso heterogéneo, en el que la distribución del exceso de volumen puede tener relevancia pronóstica y terapéutica. El interés del ECS no radica en sustituir a otros marcadores pronósticos ni en seleccionar por sí solo el tratamiento, sino en ayudar a caracterizar mejor el fenotipo congestivo del paciente. Más allá de su valor pronóstico, el aspecto más novedoso del ECS podría residir en la identificación de un fenotipo de congestión extravascular en el que el tratamiento con iSGLT2 se asocia con un pronóstico progresivamente más favorable a medida que aumenta la carga de congestión tisular. Aunque este hallazgo requiere confirmación prospectiva, abre la posibilidad de incorporar el fenotipo de congestión a una estrategia más individualizada en la insuficiencia cardiaca descompensada.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Prognostic impact of an extravascular congestion score and its interaction with SGLT2 inhibitor therapy in patients hospitalized for acute heart failure
Esteban Pérez Pisón
