Estimulación del sistema de conducción o biventricular: dos metaanálisis de Europace con conclusiones distintas

La resincronización cardiaca con estimulación biventricular es el tratamiento de referencia en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% y bloqueo de rama izquierda (BRI). La estimulación del sistema de conducción, desde el haz de His o desde el área de la rama izquierda (LBBAP, por sus siglas en inglés), persigue el mismo objetivo activando el ventrículo izquierdo a través del sistema de His-Purkinje. En agosto de 2026, Europace publicó en el mismo número dos metaanálisis que comparan las dos técnicas. El de Karakasis y colaboradores, con 13 estudios aleatorizados y 1.320 pacientes, encuentra un riesgo menor de la combinación de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca con la estimulación del sistema de conducción [1].

El de Chauhan y colaboradores, con 11 estudios aleatorizados y 14 observacionales, no encuentra diferencias en mortalidad ni en ingresos cuando se limita a los aleatorizados [2]. Los dos van acompañados de un editorial de Jacopo Francesco Imberti, Davide Antonio Mei y Giuseppe Boriani [3], que los lee juntos y atribuye la diferencia sobre todo al diseño y al análisis de cada uno. Este artículo repasa qué incluyó cada metaanálisis, qué encontró y en qué estudios se apoyan sus resultados.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Dos metaanálisis del mismo número de Europace
3. Resultados del metaanálisis de Karakasis: muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca
4. Resultados del metaanálisis de Chauhan: mortalidad e ingresos por separado
5. Por qué los dos metaanálisis de estimulación del sistema de conducción no coinciden
6. Lo que la suma de los datos no puede decir

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en los pacientes sintomáticos con FEVI ≤35% pese al tratamiento médico óptimo, en ritmo sinusal, con BRI y QRS ≥150 ms, para mejorar los síntomas y reducir los ingresos y la mortalidad (clase I, nivel de evidencia A). Con BRI y QRS de 130 a 149 ms, la recomendación es de clase IIa con nivel de evidencia C [4]. Sobre la estimulación del sistema de conducción, la misma guía no se pronuncia:

La estimulación del área de la rama izquierda puede resultar una alternativa factible a la TRC cuando el implante es difícil. Sin embargo, ningún ensayo aleatorizado con variables centradas en el paciente ha evaluado la eficacia ni la seguridad a largo plazo de la estimulación del sistema de conducción en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Por tanto, por ahora no se puede formular ninguna recomendación.

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca

Las recomendaciones que existen la sitúan sobre todo como rescate. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y TRC mantiene la biventricular como primera línea en los pacientes con BRI y propone la estimulación hisiana cuando no se consigue implantar el electrodo del seno coronario (clase IIa, nivel de evidencia B) [5]. La guía de 2023 de la HRS, la APHRS y la LAHRS, la sociedad latinoamericana de ritmo cardiaco, considera razonable la estimulación del sistema de conducción cuando la biventricular no consigue una TRC eficaz (clase 2a, nivel de evidencia C-LD) y permite considerarla como alternativa con FEVI ≤35%, BRI y QRS ≥150 ms (clase 2b, nivel de evidencia C-LD) [6].

El consenso clínico de la ESC de 2025 sobre las indicaciones de la estimulación del sistema de conducción no es una guía y no usa clases de recomendación. Aconseja la estimulación del sistema de conducción como rescate cuando fracasa el electrodo del seno coronario («advice to do») y la considera una alternativa que puede ser apropiada con FEVI ≤35%, BRI con QRS ≥130 ms y clase funcional II a IV pese al tratamiento («may be appropriate to do») [7]. En CardioTeca puedes leer el resumen de ese consenso sobre las indicaciones de la estimulación del sistema de conducción.

En 2026 se publicaron los estudios aleatorizados más grandes, con resultados que no van en la misma dirección. En el estudio HeartSync-LBBP, con 200 pacientes de seis centros de China y una mediana de seguimiento de 36 meses, la estimulación de la rama izquierda redujo la muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca (8% frente a 28%; hazard ratio [HR] 0,26; IC 95%: 0,12 a 0,57), sobre todo a expensas de los ingresos (7% frente a 28%), sin diferencia significativa en la mortalidad (2% frente a 5%) [8]. CardioTeca publicó en junio de 2026 un comentario del estudio HeartSync-LBBP.

En el estudio PhysioSync-HF, con 173 pacientes de 14 hospitales de Brasil, la estimulación del sistema de conducción fue inferior a la biventricular en una variable jerárquica de muerte, ingreso, visita urgente por insuficiencia cardiaca y cambio de la FEVI a 12 meses: odds ratio (OR) de 2,36 (IC 95%: 1,37 a 4,06). Murieron 11 de 87 pacientes con estimulación del sistema de conducción y 4 de 86 con biventricular; tres de esas muertes se relacionaron con el procedimiento, todas en pacientes asignados a la estimulación del sistema de conducción (una de ellas tras cruzar a la biventricular). Casi el 20% de ese grupo quedó con estimulación septal profunda [9].

El estudio LEFT-BUNDLE-CRT, de 11 centros españoles con 176 pacientes, no demostró la no inferioridad de la estimulación del área de la rama izquierda en la respuesta a la TRC a seis meses por intención de tratar (89,7% frente a 94,6%) [10]. El estudio LECART, de centros belgas, se presentó en el congreso EHRA 2026 y no se ha publicado todavía; CardioTeca lo recogió en las claves del congreso EHRA 2026. El conjunto de los datos sobre resincronización hasta mayo de 2026 está en el Update 2026 sobre resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y BRI.

Dos metaanálisis del mismo número de Europace

El metaanálisis de Karakasis incluye solo estudios aleatorizados, localizados en MEDLINE, Embase, Scopus y Cochrane hasta el 4 de mayo de 2026. Son 13, con 1.320 pacientes: 657 asignados a estimulación del sistema de conducción y 663 a biventricular. Cuatro estudios usaron estimulación hisiana, cinco estimulación de la rama izquierda o de su área y cuatro una combinación de técnicas. El seguimiento fue de 6 a 36 meses, con una mediana de 12. La variable principal, fijada en el protocolo, fue la combinación de muerte por cualquier causa o ingreso por insuficiencia cardiaca. Los resultados se expresan como OR.

El metaanálisis de Chauhan buscó en PubMed, CENTRAL y Embase desde enero de 2010 hasta el 10 de mayo de 2026, e incluyó estudios aleatorizados y observacionales: 25 trabajos con 4.577 pacientes, de los que 11 son aleatorizados (1.201 pacientes) y 14 observacionales (3.376). Su análisis principal se limita a los aleatorizados y estudia por separado la mortalidad, los ingresos y las complicaciones, con riesgos relativos (RR). Los estudios observacionales entran en un análisis de sensibilidad.

Los dos comparten 11 estudios aleatorizados. Karakasis incluye además los estudios LEVEL-AT y HOT-CRT. La tabla resume las diferencias de método.

Resultados del metaanálisis de Karakasis: muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca

Nueve estudios, con 1.071 pacientes, aportaron datos de la variable principal. La muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca se produjo en 46 de 533 pacientes con estimulación del sistema de conducción (8,6%) y en 83 de 538 con biventricular (15,4%): OR 0,51 (IC 95%: 0,28 a 0,93), con una heterogeneidad moderada (I² del 47,6%). Según los autores, equivale a 69 eventos menos por cada 1.000 pacientes tratados.

Por separado, ninguno de los dos componentes difirió de forma significativa. En los ingresos por insuficiencia cardiaca, con 11 estudios, hubo 43 eventos en 608 pacientes frente a 69 en 613 (OR 0,68; IC 95%: 0,36 a 1,27). En la mortalidad, con 12 estudios, murieron 24 de 624 pacientes frente a 32 de 637 (OR 0,75; IC 95%: 0,36 a 1,58). En la variable principal, el efecto fue de la misma dirección con la estimulación hisiana y con la de la rama izquierda; en ningún desenlace clínico difirieron de forma significativa entre sí.

En la capacidad funcional, la estimulación del sistema de conducción se asoció a 21,5 metros más en la prueba de marcha de seis minutos (IC 95%: 4,3 a 38,7; siete estudios) y a una mejor clase funcional de la NYHA (diferencia de medias estandarizada −0,27; IC 95%: −0,47 a −0,07; siete estudios). La calidad de vida no difirió.

La duración del QRS fue 10,9 ms menor con la estimulación del sistema de conducción (IC 95%: −17,6 a −4,3), con una diferencia mayor en los estudios de estimulación hisiana (−26,4 ms) que en los de la rama izquierda (−5,2 ms). La FEVI, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, el umbral de estimulación, los tiempos de procedimiento y de escopia y las complicaciones (OR 0,78; IC 95%: 0,45 a 1,35) no difirieron entre las dos técnicas.

En las reintervenciones, el resultado global no fue significativo (OR 1,44; IC 95%: 0,54 a 3,86), pero difirió según la técnica: el único estudio de estimulación hisiana con este dato, el seguimiento a cinco años del estudio His-Alternative [11], registró 11 reintervenciones en 19 pacientes frente a 3 en 31 (OR 12,8); en los estudios de la rama izquierda no hubo diferencias (OR 0,87; IC 95%: 0,44 a 1,69). Con el sistema GRADE, los autores califican de moderada la certeza de todos los desenlaces principales, que rebajan por imprecisión.

Resultados del metaanálisis de Chauhan: mortalidad e ingresos por separado

En los estudios aleatorizados no difirieron entre las dos técnicas la mortalidad (RR 0,96; IC 95%: 0,45 a 2,04; nueve estudios), los ingresos por insuficiencia cardiaca (RR 0,67; IC 95%: 0,40 a 1,11; nueve estudios) ni las complicaciones del procedimiento (RR 0,83; IC 95%: 0,51 a 1,34; seis estudios). La estimulación del sistema de conducción acortó el QRS estimulado en 19,5 ms (IC 95%: −29,5 a −9,6; siete estudios) y mejoró la clase funcional en el límite de la significación (diferencia de medias −0,19; IC 95%: −0,38 a 0,00; cuatro estudios). La respuesta a la TRC, definida como una mejoría de la FEVI de al menos cinco puntos, no alcanzó la significación (RR 1,06; IC 95%: 0,99 a 1,13; siete estudios).

Con los estudios observacionales, los efectos fueron mayores y significativos: mortalidad, RR 0,74 (IC 95%: 0,61 a 0,91; 21 estudios); ingresos por insuficiencia cardiaca, RR 0,64 (IC 95%: 0,53 a 0,77; 18 estudios); complicaciones, RR 0,62 (IC 95%: 0,41 a 0,93; 17 estudios). En estos análisis, un solo estudio observacional de 15 centros, con 797 pacientes con estimulación del área de la rama izquierda y 981 con biventricular [12], aporta el 75% del peso en la mortalidad y el 64% en los ingresos. De los 14 estudios observacionales, siete tienen un riesgo de sesgo moderado, seis grave y uno crítico.

Los autores atribuyen la diferencia entre los dos análisis sobre todo al sesgo de indicación, porque los pacientes elegidos para la estimulación del sistema de conducción en la práctica pueden tener de partida menos riesgo. Por eso presentan los resultados combinados como generadores de hipótesis.

Por qué los dos metaanálisis de estimulación del sistema de conducción no coinciden

El editorial de Imberti, Mei y Boriani sostiene que los dos trabajos son en parte coherentes y que sus diferencias responden al diseño y al análisis. Cuando se comparan los mismos desenlaces, coinciden: en los ingresos, OR 0,68 en uno y RR 0,67 en el otro; en la mortalidad, OR 0,75 y RR 0,96. Ninguno de los cuatro resultados es significativo.

La primera diferencia es la variable principal. Karakasis eligió la combinación de muerte o ingreso, que gana potencia estadística cuando los eventos de cada componente son pocos; Chauhan analizó cada componente por separado. Según el editorial, un resultado combinado positivo con componentes neutros refleja sobre todo la falta de potencia para cada componente; con tan pocas muertes en los estudios disponibles, el resultado combinado depende sobre todo de los ingresos por insuficiencia cardiaca.

La segunda es el tipo de estudio. Los observacionales aumentan el tamaño del efecto. El editorial lo atribuye a que los pacientes que reciben estimulación del sistema de conducción en la práctica pueden estar menos enfermos que los que reciben biventricular, una confusión que el ajuste estadístico no elimina del todo. El editorial les reconoce valor para estudiar la viabilidad, la seguridad y la efectividad en la práctica, como complemento de los aleatorizados y no como sustituto. Recuerda, además, que añadir estudios no aleatorizados a un metaanálisis cambia con frecuencia la estimación y que, cuando la cambia, casi siempre la vuelve significativa.

La tercera es la medida del efecto. Karakasis usa la OR y Chauhan el RR; según el editorial, las dos medidas se aproximan cuando los eventos son poco frecuentes, como en estos estudios. Hay además dos diferencias de método que no recoge el editorial: Karakasis incluye dos estudios aleatorizados más, LEVEL-AT y HOT-CRT; Chauhan aplica la corrección de Hartung-Knapp, que ensancha los intervalos de confianza cuando se combinan pocos estudios.

El editorial destaca, por último, que en el metaanálisis de Karakasis el efecto fue de la misma dirección con la estimulación hisiana y con la de la rama izquierda. Lo interpreta como un apoyo a la idea de que el beneficio dependería de captar el sistema de conducción más que de la técnica concreta. Advierte también de que esos análisis por subgrupos no tienen potencia para decidir si una técnica es mejor que la otra.

La FEVI de estos estudios con la clasificación de 2026

Los dos metaanálisis se refieren a la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida tal como se definía antes de 2026: Chauhan exigió una FEVI ≤40%; la mayoría de los estudios incluidos exigieron una FEVI ≤35%. La guía ESC 2026 amplía la FEVI reducida hasta el 50% y elimina la categoría de FEVI ligeramente reducida, de modo que todos estos pacientes siguen dentro de la FEVI reducida. El umbral de la indicación de TRC no cambia: FEVI ≤35%.

Lo que la suma de los datos no puede decir

El resultado principal de Karakasis se apoya en pocos estudios. En su análisis de sensibilidad, que retira los estudios de uno en uno, la OR deja de ser significativa si se retira el estudio HeartSync-LBBP (OR 0,62; IC 95%: 0,34 a 1,14), el His-Alternative (OR 0,53; IC 95%: 0,28 a 1,02) o el CSP-SYNC (OR 0,54; IC 95%: 0,29 a 1,03). En cambio, se refuerza si se retira el PhysioSync-HF (OR 0,39; IC 95%: 0,24 a 0,64), el estudio que más contribuye a la heterogeneidad. Los ocho estudios del subgrupo de estimulación de la rama izquierda, analizados aparte, dan una OR de 0,53 (IC 95%: 0,28 a 1,02).

Dos de esos estudios tienen características propias. Del estudio His-Alternative, los dos metaanálisis toman las muertes y los ingresos de su seguimiento a cinco años, con 19 pacientes con estimulación hisiana y 31 con biventricular, aunque se aleatorizaron 25 y 25: son los grupos según el tratamiento recibido. El estudio LECART no se ha publicado: sus datos proceden de la presentación del congreso; Chauhan explica que escribió dos veces al autor de correspondencia sin obtener respuesta.

Los eventos son pocos. En el metaanálisis de Karakasis hubo 56 muertes entre 1.261 pacientes de 12 estudios. Chauhan señala, además, que la mortalidad anual de los estudios de 2026 va desde cerca del 1% en el HeartSync-LBBP hasta cerca del 8% en el PhysioSync-HF, una diferencia que dificulta combinarlos.

La técnica tampoco fue la misma en todos los estudios. En el HeartSync-LBBP, hecho en centros con experiencia y con criterios estrictos de captura de la rama izquierda, el implante tuvo éxito en el 98% de los pacientes. En el PhysioSync-HF, casi uno de cada cinco pacientes asignados a la estimulación del sistema de conducción quedó con estimulación septal profunda. En el LEFT-BUNDLE-CRT, entre quienes recibieron estimulación del área de la rama izquierda, el patrón final fue de captura de la rama izquierda en el 41%, estimulación septal del ventrículo izquierdo en el 54% y septal profunda en el 4%. El editorial añade que se sabe poco de la estabilidad de la captura a largo plazo.

La respuesta sobre la mortalidad y los ingresos tendrá que venir de estudios diseñados para ello. El estudio Left vs Left, registrado en ClinicalTrials.gov, prevé incluir 2.136 pacientes, con la muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca como variable principal y el final del análisis principal estimado para junio de 2029 [13]. El estudio Nordic-CSP, de centros de Dinamarca, Suecia, Noruega y Finlandia, empezó a incluir pacientes en junio de 2026 y prevé 1.100, con la muerte o el ingreso no programado por insuficiencia cardiaca como variable principal y el final estimado para 2031 [14].

Mensajes clave

• Con 13 estudios aleatorizados y 1.320 pacientes, el metaanálisis de Karakasis encuentra menos muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca con la estimulación del sistema de conducción (OR 0,51), sin diferencias en la mortalidad ni en los ingresos por separado.
• El metaanálisis de Chauhan, con 11 estudios aleatorizados, no encuentra diferencias en mortalidad (RR 0,96) ni en ingresos (RR 0,67); los efectos significativos aparecen solo al añadir estudios observacionales, en los que un estudio de 1.778 pacientes aporta tres cuartas partes del peso en la mortalidad.
• La significación del resultado combinado de Karakasis desaparece al retirar cualquiera de tres estudios: HeartSync-LBBP, His-Alternative o CSP-SYNC.
• Los dos metaanálisis coinciden en un QRS más estrecho y una mejoría funcional modesta con la estimulación del sistema de conducción, sin diferencias en las complicaciones.
• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca mantiene la biventricular con clase I en el BRI con QRS ≥150 ms y no formula recomendaciones sobre la estimulación del sistema de conducción.

Importancia y aplicación clínica

El marco de las guías no cambia con estos dos metaanálisis. La biventricular sigue como primera línea; la estimulación del sistema de conducción queda como rescate cuando fracasa el electrodo del seno coronario, según la guía ESC 2021 y el consenso de la ESC de 2025, y como alternativa que puede ser apropiada en pacientes seleccionados, según ese mismo consenso. El editorial lo resume así: no se puede excluir un beneficio en los ingresos y la mortalidad, pero los datos actuales no bastan para establecer la superioridad clínica.

Los datos aleatorizados sostienen mejor los resultados eléctricos y funcionales que los clínicos. El QRS más estrecho se repite en los dos trabajos; la mejoría funcional es modesta y depende de pocos estudios; la mortalidad no difiere en ninguno de los dos análisis de estudios aleatorizados.

Los autores de los dos metaanálisis y del editorial atribuyen buena parte de la diferencia entre el HeartSync-LBBP y el PhysioSync-HF a la experiencia de los operadores y a la confirmación de la captura del sistema de conducción. El consenso de la ESC de 2025 condiciona varias de sus indicaciones a la experiencia del operador. En la práctica, la experiencia del centro, los criterios de captura y la posibilidad de pasar a la biventricular forman parte de la indicación. En el LEFT-BUNDLE-CRT, uno de cada cinco pacientes asignados a la biventricular cruzó a la rama izquierda; en el PhysioSync-HF, uno de cada diez asignados a la estimulación del sistema de conducción cruzó a la biventricular.

En resumen, la estimulación del sistema de conducción frente a la estimulación biventricular reduce el QRS y mejora algo la capacidad funcional en los estudios aleatorizados, pero su efecto sobre la mortalidad y los ingresos en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y BRI sigue sin demostrarse. La biventricular continúa siendo la técnica de primera elección para la resincronización cardiaca.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Karakasis P, Vlachos K, Siontis KC, Cano Ó, Tzeis S, Strik M, et al. Conduction system vs. biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace. 2026;28(8):euag170.
• Chauhan K, Shawki M, Rodrigues TS, Lim HS, Wong GR, Hawkins NM, et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy in heart failure: a systematic review and meta-analysis considering randomized controlled trials and observational studies. Europace. 2026;28(8):euag169.
• Imberti JF, Mei DA, Boriani G. Decoding the evidence emerging from the studies comparing conduction system pacing with conventional cardiac resynchronization therapy. Europace. 2026;28(8):euag186.
• Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457.
• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520.
• Chung MK, Patton KK, Lau CP, Dal Forno ARJ, Al-Khatib SM, Arora V, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023;20(9):e17-e91.
• Glikson M, Burri H, Abdin A, Cano O, Curila K, De Pooter J, et al. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing, with special contribution of the European Heart Rhythm Association of the ESC and endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society, the Canadian Heart Rhythm Society, the Heart Rhythm Society, and the Latin American Heart Rhythm Society. Europace. 2025;27(4):euaf050.
• Chen X, Liu X, Li R, Wang Z, Liang Y, Zhang L, et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2026;11(4):352-359.
• Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE, Ternes CM, Alves FD, Damiani LP, et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2026;11(4):360-368.
• Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A, Ramos-Maqueda J, Moriña P, Brouzet T, et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag225.
• Frandsen EA, Krøll J, Winsløw U, Philbert BT, Svendsen JH, Risum N, et al. His pacing vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: long-term follow-up from the His-Alternative I trial. JACC Clin Electrophysiol. 2026;12(8):1979-1991.
• Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, Ponnusamy SS, Herweg B, Zanon F, et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):228-241.
• Left vs Left Randomized Clinical Trial. ClinicalTrials.gov NCT05650658. Consultado el 11 de octubre de 2026.
• Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy (Nordic-CSP). ClinicalTrials.gov NCT07492979. Consultado el 11 de octubre de 2026.