Presentamos un interesante estudio, que pretende hacer hincapié en uno de los aspectos más comprometidos de la atención del paciente con ha presentado un episodio reciente de descompensación por insuficiencia cardiaca. Este estudio trata de arrojar luz sobre cómo optimizar el seguimiento en las primeras semanas tras el ingreso; que es reconocida como la fase más vulnerable, con mayor probabilidad de ingreso o muerte.
Se ha diseñado el estudio COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure), como un estudio multicéntrico aleatorizado de clusters en el que la intervención se realiza de forma escalonada y que involucró a 10 centros hospitalarios de Ontario (Canadá) con fechas de inicio, como se ha dicho, escalonadas para el cruce unidireccional de la fase de control (atención habitual basada en el criterio clínico del médico responsable de la atención inmediata) a la fase de intervención (en la que era necesario el empleo de un algoritmo para estratificar pacientes con insuficiencia cardíaca aguda).
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días tras el ingreso y posteriormente a los 20 meses del ingreso problema.
El trasfondo de este estudio se puede resumir en dos intenciones; evitar que pacientes que presentan un riesgo teórico bajo ingresen cuando el beneficio en objetivos va a ser escaso y en el aspecto contrario evitar que los pacientes con un riesgo alto, puedan ser inapropiadamente dados de alta con el consiguiente riesgo de eventos graves en el seguimiento. En este aspecto una de las barreras más determinantes, especialmente en pacientes de bajo riesgo, es la carencia de cuidados transitorios tras el alta, que deberían incluir la consulta con un especialista, para su atención durante la teórica fase vulnerable ambulatoria.
Se reclutaron un total de 5452 (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervención). Únicamente en esta última fase se permitía que, las decisiones clínicas estuviesen basadas en una herramienta validada de estratificación de riesgo, la escala EHMRG30-ST.
De esta forma se clasificaba a los pacientes en bajo, intermedio o alto riesgo de muerte a los siete y 30 días. Aquellos pacientes que, presentaban bajo riesgo se permitía el alta precoz (definida en el estudio como alta desde el propio servicio de urgencias o tras una hospitalización de menos de tres días) recibiendo cuidados estandarizados de transición al alta. En cambio, los pacientes que presentaban un riesgo muy alto se recomendaba su ingreso hospitalario. En los pacientes de riesgo intermedio se aconsejaba que primase el criterio médico intentado diferenciar entre pacientes de riego bajo-intermedio a los que se facilitaba el alta mientras que si el criterio orientaba a un riesgo intermedio-alto se recomendaba su ingreso.
Los pacientes seleccionados para alta precoz, se incluían en un programa multidisciplinar de intervención precoz (Rapid Ambulatory Program for Investigation and Diagnosis of Heart Failure (RAPID-HF) clinicRAPID-HF); llevado a cabo por un profesional de enfermería y supervisado por un cardiólogo que proporcionaban cuidado hasta cumplidos los 30 días tras el alta hospitalaria.
Resultados: Los pacientes que se incluyeron en ambas fases estaban bien balanceados; destacando los autores el elevado porcentaje de pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca en ambos grupos, lo que permite aseverar que la población objeto de estudio es representativa de los pacientes afectos de esta patología en la población general, ya que la distribución de sexo, edad, raza y grupo étnico es teóricamente similar.
Durante la fase de control, los hospitales no tenían acceso a la herramienta EHMRG30-ST y las puntuaciones de riesgo no pudieron ser determinados por el personal del hospital (recordemos basado en el juicio clínico del personal facultativo de urgencias). Se analizaron 2919 de 2972 pacientes (98,2%). De los cuales 531 (18,2%) presentaban bajo riesgo, 824 (28,2%) un riesgo intermedio, y 1564 (53,6%) un riesgo estimado alto.
Durante la fase de intervención, las puntuaciones de riesgo podrían calcularse con el uso de la herramienta EHMRG30-ST para 2442 de 2480 pacientes (98,5%). En esta fase se distribuyeron en 575 (23,5%) con un riesgo bajo, 783 (32,1%) presentaban un riesgo medio, y 1084 (44,4%) tenían riesgo alto . Entre los pacientes de alto riesgo, el alta precoz ocurrió en 423 de 1564 pacientes (27,0 %) que se inscribieron durante la fase de control y en 207 de 1084 pacientes (19,1%) que estaban reclutados durante la fase de intervención.
Entre los pacientes de riesgo intermedio, el alta se produjo en 364 de 824 pacientes (44,2%)y en 397 de 783 pacientes (50,7%) que fueron seleccionados durante la fase de control y la interfase de invención, respectivamente.
Entre los pacientes de bajo riesgo pacientes, el alta temprana ocurrió en 309 de 531 pacientes (58,2%) y en 328 de 575 pacientes (57,0%) que se inscribieron durante la fase de control y la fase de intervención, respectivamente. El alta temprana era más probable en el primer día después de la presentación, y las tendencias para el alta directamente desde el departamento de emergencias fueron consistentes con las tendencias de alta temprana.
Respecto a la distribución de las visitas programadas; se cumple como premisa, que los pacientes que se inscribieron en la fase de intervención presentaban una tendencia a ser atendidos más precozmente por un especialista, especialmente en los pacientes clasificados de riesgo intermedio y alto.
RESULTADOS A LOS 30 DÍAS: Dentro de los 30 días, la muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares ocurrió en 301 pacientes (12,1%) que se inscribieron durante la fase de intervención y en 430 pacientes (14,5%) que se inscribieron durante la fase de control (HR 0,88; IC del 95%, 0,78 a 0,99; P = 0,04). El riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares fue menor durante la fase de intervención que durante la fase de control (HR, 0,85; IC del 95 %, 0,74 a 0,98), al igual que el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR, 0,81; IC del 95 %, 0,69 a 0,95). En lo relativo a los objetivos secundarios desglosados; hospitalización por causa cardiovascular; hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte por cualquier causa y un compuesto de visita al servicio de Urgencias, muerte por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular, la tendencia, aunque no alcanzó significación estadística era favorable a los pacientes enrolados en el programa de intervención.
OBJETIVOS A LOS 20 MESES: Dentro de 20 meses, la incidencia acumulada de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares fue del 54,4% (IC 95%, 48,6 a 59.9) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de intervención y el 56,2% (IC 95%, 54,2 a 58.1) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de control (HR, 0,95; IC del 95%, 0,92 a 0,99). La intervención, aparentemente está asociada con menores riesgos de hospitalización por causas cardiovasculares y hospitalización para la insuficiencia cardíaca.
Eventos adversos graves: Entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de intervención, el riesgo de efectos adversos graves eventos que ocurren antes de la primera visita ambulatoria dentro de los 30 días posteriores al alta no pareció ser mayor que el riesgo entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de control. Específicamente, no hay muertes u hospitalizaciones por cualquier causa ocurrida en pacientes de riesgo bajo o intermedio antes de la primera visita ambulatoria dentro de los 7 días, y menos de seis eventos ocurrieron dentro de los 30 días.
DISCUSION: Los autores concluyen que el empleo en el l ingreso de un paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca aguda, de una herramienta validada, para estratificación de riesgo y con el objetivo de facilitar a los médicos la toma de decisiones sobre el alta o ingreso de pacientes y todo ello combinado con la provisión de unos cuidados de transición al alta estandarizados; condujo a un 12% menos de riesgo de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la presentación frente al cuidado habitual. La intervención también dio lugar a un menor riesgo de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 20 meses. Los riesgos de la hospitalización por enfermedades cardiovasculares causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca después la presentación inicial también parecía ser más baja entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de intervención que entre los que estaban inscritos durante la fase de control.
No todos los pacientes que acuden a un departamento de urgencias departamento requieren hospitalización. Una barrera para la selección de pacientes para el alta hospitalaria temprana es la imposibilidad de predecir con precisión la aparición de eventos adversos sobre la base de la estimación del riesgo del médico solamente.
La capacidad de pronosticar con mayor precisión el riesgo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda, puede permitir a los médicos tomar decisiones sólidas y fundamentadas acerca de los entornos de atención más apropiados. Ello puede mejorar la seguridad mediante la reducción de altas en paciente de alto riesgo y puede mejorar la eficiencia al reducir el ingreso de pacientes con bajo riesgo. Por tanto, en este ensayo, la estrategia de evaluación de riesgos con un algoritmo validado, combinado con la programación de un cuidado transicional adecuado, se asoció con un menor riesgo de hospitalización entre pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que traduce que, la implicación de especialistas y la rapidez del seguimiento ambulatorio puede ser importante, ya que las readmisiones es frecuente que ocurran dentro de los primeros días tras el alta hospitalaria.
Los autores reconocen limitaciones debiendo destacar dos por su relevancia. Primero, el propio diseño del estudio limitó la capacidad para determinar qué aspectos de la compleja intervención tuvo el mayor efecto. Por ejemplo, el propio protocolo RAPID-HF fue manejado por una enfermera y supervisado por un cardiólogo, así que supone una limitación para conocer cuál es efecto realmente atribuible al especialista. Segundo, un ensayo basado en una compleja intervención del sistema de salud, está sujeta a la “curva de aprendizaje” del equipo de salud. Aunque la aceleración del proceso de aprendizaje fue posible gracias a una enfermera gestora de casos, los beneficios podrían subestimarse en la evaluación de los resultados tempranos, porque es conocido que los procesos se vuelven más eficientes con el tiempo.
En resumen para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda ingresan en un servicio de urgencias, el empleo sistemático de una herramienta validada para refrendar la toma de decisiones, junto con un seguimiento precoz en una clínica ambulatoria, condujo a un menor riesgo de muerte por cualquier causa u hospitalización por car causas cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la presentación frente la atención habitual y tradicional por ello la . Implementación de este enfoque a través de los sistemas de salud puede proporcionar una vía para el alta temprana y segura de este perfil de pacientes.
Referencias:
Comentario por Dr. Fernando Soto Loureiro
Dr. Fernando Soto Loureiro
