Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Abordaje clínico actualizado en 2025

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada representa un desafío clínico debido a su heterogeneidad y complejidad diagnóstica. Se define por una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) mayor o igual al 50%, en contraste con la insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida), que tiene una FEVI ≤40%. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada ha aumentado significativamente, afectando hasta el 50% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca. Este artículo aborda los aspectos clave en su diagnóstico y tratamiento, respaldado por evidencia contemporánea.

Epidemiología y características clínicas

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se observa predominantemente en mujeres mayores, con alta prevalencia de comorbilidades como obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión y fibrilación auricular. Estas condiciones contribuyen significativamente a su fisiopatología y resultados clínicos. La mortalidad a cinco años tras la hospitalización oscila entre el 50% y 75%, subrayando la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada requiere:

1. Confirmación de la FEVI: ≥50% mediante ecocardiografía.

2. Evidencia de disfunción diastólica: Evaluación de las presiones de llenado ventricular.

3. Descartar enfermedades simuladoras: Incluyendo enfermedades respiratorias, miocardiopatías y amiloidosis cardíaca.

4. Marcadores bioquímicos: Los niveles de NT-proBNP superiores a 125 pg/ml son útiles para confirmar la sospecha de insuficiencia cardíaca, aunque pueden verse afectados por obesidad o insuficiencia renal.

Tratamiento

Actualmente, no existe una terapia que reduzca significativamente la mortalidad en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. El objetivo principal es mejorar los síntomas, calidad de vida y reducir las hospitalizaciones.

Fármacos recomendados

1. Inhibidores de SGLT2: Estos medicamentos, inicialmente desarrollados para la diabetes mellitus tipo 2, han mostrado beneficios en la insuficiencia cardíaca. Ensayos como EMPEROR-Preserved y DELIVER demostraron una reducción significativa en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

   • Empagliflozina y dapagliflozina: Ambas han demostrado eficacia al disminuir la necesidad de hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca.

2. Diuréticos: Son esenciales para aliviar la congestión y mejorar los síntomas. Los diuréticos de asa, como la furosemida, son los más utilizados en la insuficiencia cardíaca aguda. La dosis mínima eficaz es clave para evitar efectos adversos como hipovolemia.

3. Mineralocorticoides: La espironolactona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides, ha mostrado beneficios modestos en subgrupos de pacientes. Ensayos como TOPCAT sugieren su utilidad en la reducción de hospitalizaciones, especialmente en pacientes con presión arterial no controlada. Más recientemente, la finerenona, otro antagonista del receptor de mineralocorticoides, ha demostrado eficacia en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Ensayos como FINEARTS-HF han revelado una reducción en eventos cardiovasculares mayores, incluyendo muerte de causa cardiovascular y hospitalizaciones, consolidando su papel en el manejo de esta condición, particularmente en pacientes con comorbilidades metabólicas como diabetes mellitus tipo 2.

4. Agonistas del receptor de GLP-1: Estos agentes, como la semaglutide, han mostrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca y obesidad. Mejora la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y promueve una significativa pérdida de peso, lo que puede ser particularmente relevante en esta población. Además, el tirzepatide, un agonista dual de los receptores de GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), ha demostrado efectos positivos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad. Ensayos clínicos recientes han señalado mejoras significativas en los síntomas de insuficiencia cardíaca, reducción de peso corporal y una mejor calidad de vida. Esto refuerza el potencial de estos agentes como estrategias terapéuticas en este subgrupo de pacientes.

5. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: Aunque no han demostrado beneficios claros en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, medicamentos como el candesartán han mostrado reducción en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, su papel sigue siendo limitado a tratar comorbilidades como hipertensión.

6. Betabloqueantes: Su uso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es principalmente para tratar comorbilidades como hipertensión o fibrilación auricular. No se ha observado un impacto claro en la reducción de hospitalizaciones ni mortalidad.

7. Antagonistas de neprilisina y receptores de angiotensina (ARNI): Medicamentos como el sacubitrilo/valsartán han mostrado cierta eficacia en subgrupos, aunque no un beneficio claro en la población general con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Ensayos como PARAGON-HF han sugerido mejoras en pacientes con fracción de eyección en el rango más bajo del espectro.

Tratamientos no farmacológicos

• Dispositivos de monitorización hemodinámica: Como el sistema CardioMEMS, que ha demostrado reducir hospitalizaciones en pacientes seleccionados.

• Promoción de estilo de vida saludable: Control del peso, actividad física adaptada y manejo de la hipertensión y apnea del sueño.

Consideraciones y áreas de investigación futura

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sigue siendo una entidad heterogénea con limitaciones en su nomenclatura y criterios diagnósticos. Las investigaciones futuras se centran en:

1. Desarrollo de biomarcadores más específicos.

2. Evaluación de nuevas terapias dirigidas a subgrupos fenotípicos.

3. Mejor comprensión de las interacciones entre las comorbilidades y la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Conclusión

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es un desafío clínico creciente que requiere un abordaje multidisciplinario. Aunque se han logrado avances en la reducción de hospitalizaciones y mejora de la calidad de vida, es necesario continuar investigando para identificar tratamientos que impacten significativamente en la mortalidad. Un manejo personalizado y guiado por las últimas evidencias es fundamental para optimizar los resultados en estos pacientes.