Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), incluidos la espironolactona, la eplerenona y el más reciente finerenona, han revolucionado el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) en diferentes espectros de fracción de eyección. Este documento revisa su historia, indicaciones clínicas, mecanismos de acción y desafíos en su implementación clínica, además de explorar los avances en investigación.
Historia y evolución del uso de ARM
Espironolactona: Desde los años 50, la espironolactona fue reconocida como un diurético ahorrador de potasio. Su potencial antifibrótico despertó interés en la IC con fracción de eyección reducida (ICFER). Este interés culminó con el estudio RALES, que demostró una reducción del 30% en la mortalidad en pacientes con ICFER severa.
Eplerenona: Aprobada como un ARM más selectivo, mostró eficacia en pacientes con ICFER leve (estudio EMPHASIS-HF) y tras infarto agudo de miocardio complicado con disfunción ventricular izquierda (estudio EPHESUS).
Finerenona: Introducida como un ARM no esteroideo, ha demostrado beneficios en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), y en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes.
ARM en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Los ARM son un pilar en el tratamiento de la ICFER según guías internacionales, con recomendaciones de clase IA. La eplerenona, con menor incidencia de efectos adversos (como ginecomastia), ha ganado preferencia en entornos donde está disponible. Estudios clave, como EMPHASIS-HF y RALES, establecen la eficacia de estos fármacos en reducir hospitalizaciones y mortalidad.
ARM en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
El manejo de la ICFEP ha sido desafiante debido a la heterogeneidad de esta población. Los estudios TOPCAT y FINEARTS-HF resaltan que los ARM, particularmente la finerenona, son efectivos en subgrupos específicos. En TOPCAT, las diferencias geográficas limitaron los resultados, pero los pacientes de América con criterios claros de insuficiencia cardíaca mostraron beneficios significativos.
Mecanismos de acción de los ARM
Los ARM ejercen su efecto principalmente bloqueando la activación del receptor de mineralocorticoides por aldosterona o cortisol en condiciones de estrés. Esto limita procesos como fibrosis miocárdica, inflamación y disfunción endotelial. Además, tienen efectos beneficiosos en la regulación de electrolitos y reducen la activación simpática y la resistencia a la insulina.
Retos en la implementación de los ARM
- Hiperpotasemia: Este efecto secundario ha limitado el uso generalizado de ARM. Sin embargo, estudios muestran que su incidencia es manejable con monitoreo regular y ajuste de dosis según la función renal.
- Tolerancia y adherencia: La espironolactona, aunque económica, puede provocar ginecomastia, lo que disminuye su aceptación en algunos pacientes.
- Acceso y costo: La eplerenona y la finerenona son alternativas más costosas, restringiendo su disponibilidad en ciertas regiones.
ARM en insuficiencia cardíaca aguda
La evidencia sobre el uso de ARM en insuficiencia cardíaca aguda es limitada. Estudios como ATHENA-HF y EARLIER no han demostrado beneficios consistentes en descompensaciones agudas. Sin embargo, la eplerenona podría desempeñar un papel en la reducción de la congestión y el uso de diuréticos.
Uso de ARM para prevención de insuficiencia cardíaca
En pacientes con factores de riesgo, como hipertensión resistente o enfermedad renal crónica, los ARM han demostrado prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca, especialmente en combinación con inhibidores de SGLT2.
Comparación entre ARM esteroideos y no esteroideos
- Esteroideos (espironolactona y eplerenona): Más efectivos en el control de la presión arterial debido a su acción central, pero asociados con mayor riesgo de efectos secundarios sexuales.
- No esteroideos (finerenona): Mejor perfil de seguridad renal y tolerancia, lo que los hace ideales en poblaciones con enfermedad renal crónica.
Finerenona en insuficiencia cardíaca
La finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, representa una innovación significativa en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Su diseño específico permite evitar efectos secundarios comunes asociados a los ARM esteroideos, como ginecomastia o disfunción sexual, gracias a su alta afinidad por el receptor y su rápida eliminación renal sin metabolitos activos.
Beneficios en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
El estudio FINEARTS-HF demostró que la finerenona reduce eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada o ligeramente reducida. Este beneficio fue más pronunciado en pacientes con una fracción de eyección menor al 60%. Sin embargo, no mostró una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas ni en el deterioro sostenido de la función renal.
Mecanismos de acción y seguridad
La finerenona limita procesos como la fibrosis miocárdica, la inflamación y la disfunción endotelial, mecanismos clave en la progresión de la insuficiencia cardíaca. Su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca ha demostrado un perfil de seguridad favorable, aunque la incidencia de hiperpotasemia fue significativa pero manejable.
Rol en prevención y combinación terapéutica
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, la finerenona ha demostrado prevenir la progresión de la enfermedad renal y reducir hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Además, su combinación con otros agentes como inhibidores SGLT2 podría potenciar los beneficios cardiovasculares y renales.
La finerenona se posiciona como una opción prometedora, especialmente en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o en pacientes con comorbilidades renales y metabólicas. Su perfil único y su capacidad para manejar condiciones complejas abren nuevas oportunidades terapéuticas en el espectro de la insuficiencia cardíaca.
Futuras direcciones
- Combinaciones terapéuticas: La sinergia entre ARM y otros fármacos, como inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1, está siendo investigada.
- Nuevos agentes: ARM no esteroideos y antagonistas de la síntesis de aldosterona están en desarrollo, prometiendo ampliar las opciones terapéuticas.
Conclusión
Los ARM son fundamentales en el manejo de la insuficiencia cardíaca. La espironolactona y la eplerenona han establecido su eficacia en la ICFER, mientras que la finerenona ofrece nuevas posibilidades en la ICFEP. A pesar de los desafíos en su implementación, la optimización del uso de ARM y el desarrollo de nuevas combinaciones terapéuticas prometen mejorar significativamente los resultados en insuficiencia cardíaca.
Referencias:
- Circ Heart Fail. - Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Heart Failure: An Update
