Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) se han consolidado como una de las terapias fundamentales en el manejo de la insuficiencia cardiaca, la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica. Sin embargo, sigue existiendo una duda clínica frecuente: ¿qué hacer cuando un paciente tratado con un iSGLT2 presenta un deterioro severo del filtrado glomerular durante el seguimiento, especialmente cuando el filtrado glomerular estimado (eGFR) cae por debajo de los umbrales recomendados para iniciar el tratamiento? Esta valoración dinámica del eGFR es especialmente relevante en la práctica clínica, en pacientes en los que la duda no es si iniciar el tratamiento, sino si debe suspenderse cuando la función renal empeora.
El reciente análisis de Ferreira et al. se centra precisamente en esta situación: evaluar si el deterioro severo del eGFR (<25 ml/min/1,73 m², y de forma exploratoria <20 ml/min/1,73 m²) durante el seguimiento modifica el beneficio cardiovascular y de mortalidad de los iSGLT2 en pacientes con condiciones cardiovasculares, renales y metabólicas. Aunque no es el primer estudio en explorar este escenario, sí aporta una visión más amplia y robusta que merece una revisión crítica.
El estudio analiza de forma conjunta los datos de cinco grandes ensayos clínicos con inhibidores SGLT2: EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved (insuficiencia cardiaca), EMPA-REG OUTCOME y CANVAS-R (diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular) y CREDENCE (diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica). En total, se incluyen cerca de 27.000 pacientes con distintos perfiles cardiovasculares, renales y metabólicos tratados con empagliflozina o canagliflozina.
Durante el seguimiento, aproximadamente un 5% de los pacientes experimentó un deterioro severo de la función renal, definido como una caída del eGFR por debajo de 25 ml/min/1,73 m². Estos pacientes presentaron, como era previsible, un riesgo claramente superior de hospitalización por insuficiencia cardiaca, eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. Sin embargo, el análisis permite ir un paso más allá: comparar la evolución clínica antes y después del deterioro renal y evaluar si este modifica el efecto del tratamiento.
Los resultados muestran que, aunque el deterioro del eGFR identifica a un subgrupo de muy alto riesgo, el beneficio relativo de los inhibidores SGLT2 se mantiene incluso tras la caída del filtrado glomerular. No se observa una interacción significativa entre el tratamiento y el deterioro renal para ninguno de los desenlaces principales, lo que sugiere que el empeoramiento de la función renal no anula el efecto protector de estos fármacos. De hecho, dado el mayor riesgo basal, el beneficio absoluto del tratamiento tiende a ser mayor en los pacientes que desarrollan deterioro renal severo.
Desde el punto de vista de seguridad, los pacientes con eGFR bajo presentan más eventos adversos y una mayor tasa de discontinuación del tratamiento, pero sin diferencias relevantes entre los grupos tratados con iSGLT2 y placebo. Este hallazgo refuerza la idea de que la suspensión del fármaco suele responder al empeoramiento global del paciente y a la percepción de fragilidad clínica, más que a problemas de seguridad directamente atribuibles al inhibidor SGLT2.
¿Qué aporta frente a la evidencia previa?
Un año antes, Chatur et al. publicaron en JACC un análisis muy similar utilizando DAPA-HF y DELIVER con dapagliflozina. Aquel estudio ya mostraba que, en pacientes con insuficiencia cardiaca, el deterioro del eGFR por debajo de 25 ml/min/1,73 m² no anulaba el beneficio del tratamiento ni aumentaba los problemas de seguridad.
El trabajo de Ferreira et al. no contradice esos hallazgos, sino que los amplía en varios aspectos clave:
- Generaliza el mensaje más allá de la insuficiencia cardiaca, incluyendo poblaciones con diabetes y enfermedad renal crónica.
- Refuerza el concepto de efecto de clase, al incluir empagliflozina y canagliflozina.
- Aporta mayor experiencia en pacientes con deterioro renal severo y explora, de forma cautelosa, el escenario de eGFR <20 ml/min/1,73 m².
En relación con revisiones de consenso previas sobre iSGLT2 en insuficiencia renal avanzada, este estudio ayuda a cerrar uno de los principales vacíos identificados: la falta de datos cuando el eGFR cae por debajo de los umbrales regulatorios durante el tratamiento, un escenario frecuente en la práctica clínica real.
¿Qué mensajes sacamos del trabajo?
- El deterioro severo del eGFR durante el seguimiento identifica a pacientes de alto riesgo, pero no elimina el beneficio de los inhibidores SGLT2.
- En pacientes ya tratados, la caída del eGFR por debajo de 25 ml/min/1,73 m² no se asocia a pérdida de eficacia ni a un exceso de eventos adversos atribuibles al fármaco.
- El eGFR bajo debe interpretarse como marcador pronóstico, no como criterio automático de retirada del tratamiento con iSGLT2.
Referencias:
Fernando Aguilar Rodríguez
