Finerenona en preservada: clase I en la guía de insuficiencia cardíaca y IIa en la de enfermedad renal

Las dos guías de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2026, la de insuficiencia cardíaca y la de enfermedad cardiovascular y renal crónica, coinciden en subir la finerenona al primer escalón del tratamiento. Coinciden también en algo menos cómodo: las dos apoyan su recomendación sobre el mismo trabajo, el metaanálisis de datos individuales de antagonistas del receptor mineralocorticoide publicado en Lancet en 2024 [1]. Y sin embargo no dicen lo mismo. Para el mismo paciente, uno con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección igual o superior al 40%, una recomienda con clase I y la otra con clase IIa.

Esa discrepancia no es un descuido editorial: es la huella de un debate real, el que se oía en los pasillos del congreso. La guía de insuficiencia cardíaca pone a la finerenona y a los antagonistas esteroideos al mismo nivel en fracción de eyección preservada, cuando el único de ellos que lo ha demostrado en un estudio propio es la finerenona. Merece la pena mirar de cerca sobre qué se sostiene cada lectura, porque el material es exactamente el mismo.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué dice la guía de insuficiencia cardíaca
3. Qué dice la guía de enfermedad renal
4. El metaanálisis visto por dentro
5. El estudio SPIRIT-HF, ausente de las dos guías
6. Finerenona en enfermedad renal crónica
7. Lo que dice la ficha técnica
8. Los puntos que generarán más debate

Lo que sabíamos hasta ahora

El bloqueo del receptor mineralocorticoide lleva veinticinco años siendo tratamiento de primera línea en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Los estudios RALES, con espironolactona, y EMPHASIS-HF, con eplerenona, establecieron un beneficio de una magnitud que hoy sigue impresionando, y la guía europea de 2021 recogía esa clase I con nivel de evidencia A.

Fuera de la fracción reducida, el terreno era mucho más incierto. El estudio TOPCAT, con espironolactona en pacientes con fracción de eyección superior al 45%, fue neutro en su variable principal, con el añadido de un problema de conducta del estudio en algunos países que obligó a análisis de sensibilidad restringidos a las Américas. La guía de 2021 se limitaba a decir que un ARM «puede considerarse» en fracción levemente reducida, con clase IIb y nivel de evidencia C, y no decía nada en preservada.

Lo que cambió el panorama fue el estudio FINEARTS-HF, publicado en 2024: 6.001 pacientes con fracción de eyección igual o superior al 40%, aleatorizados a finerenona o placebo, con una reducción significativa de la variable combinada de episodios totales de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular [4]. Por primera vez, un antagonista del receptor mineralocorticoide demostraba beneficio en esta población. Y ese antagonista era el no esteroideo. Si quieres el recorrido completo de la familia, lo tienes en nuestra revisión sobre los antagonistas del receptor mineralocorticoide, viejos conocidos y nuevas promesas.

Qué dice la guía de insuficiencia cardíaca

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca [2] unifica la recomendación en una sola línea para todo el espectro de fracción de eyección: se recomienda un ARM, esteroideo en fracción reducida y esteroideo o no esteroideo en preservada, en todo paciente con insuficiencia cardíaca sintomática, con independencia de la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. Clase I, nivel de evidencia A.

Es un salto considerable respecto a 2021, y conviene leerlo con precisión: la guía no dice que la espironolactona y la finerenona sean equivalentes, dice que en preservada cualquiera de las dos familias es aceptable. La diferencia importa. Y el propio documento es transparente sobre la base de esa decisión, en una nota a pie de la tabla de recomendaciones:

Los datos que respaldan el uso de ARM en pacientes con fracción de eyección reducida proceden de ensayos realizados con ARM esteroideos (espironolactona y eplerenona), mientras que los datos en pacientes con fracción de eyección preservada proceden de un metaanálisis de ensayos que utilizaron tanto ARM esteroideos (espironolactona) como no esteroideos (finerenona).

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca

En el cuerpo del texto el grupo de trabajo va más lejos y reconoce por escrito que la finerenona redujo la variable combinada en el estudio FINEARTS-HF y que la espironolactona no lo hizo en el resultado global del estudio TOPCAT, pero que un metaanálisis sí demostró un efecto significativo de los ARM empleados en ambos estudios en pacientes con FEVI superior al 40%. Ese es, literalmente, el razonamiento.

En prevención, la guía recomienda la finerenona en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca, con clase I y nivel de evidencia A. Y aquí conviene una precisión, porque se lee con facilidad como una novedad de 2026 y no lo es: la actualización focalizada de la guía europea publicada en 2023 [9] ya recomendaba la finerenona en esa misma población, con la misma clase I y el mismo nivel de evidencia A, entonces para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Y se apoyaba exactamente en las mismas cuatro referencias que la de 2026: los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, el análisis conjunto FIDELITY y el subgrupo de insuficiencia cardíaca de FIDELIO-DKD. No hay nada nuevo detrás de esa recomendación.

Lo que sí cambia en 2026 es que la finerenona entra en la tabla de dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad, donde no figuraba ni en la guía de 2021 ni en la actualización de 2023: inicio de 10 a 20 mg al día y objetivo de 20 a 40 mg al día, con la precisión de que el par depende del filtrado glomerular, 10 y 20 mg si es igual o inferior a 60 mL/min/1,73 m² y 20 y 40 mg si es superior. Dicho de otro modo: en lo que respecta a la finerenona, la novedad de esta guía no está en la prevención, que venía de 2023, sino en su entrada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con FEVI igual o superior al 40%.

Qué dice la guía de enfermedad renal

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica [3], elaborada con la Asociación Renal Europea y publicada a la vez, aborda al mismo paciente cuando tiene además deterioro de función renal. Y llega a otra conclusión.

Para la fracción reducida con filtrado glomerular estimado igual o superior a 30 mL/min/1,73 m², recomienda un ARM esteroideo con clase I y nivel de evidencia A, igual que la otra guía. Pero para insuficiencia cardíaca con FEVI igual o superior al 40% y enfermedad renal con filtrado igual o superior a 25, escribe que «debería considerarse» un ARM, esteroideo o no esteroideo: clase IIa, nivel de evidencia B1.

El motivo lo explica en el texto, y es una lectura del mismo metaanálisis en dirección contraria: la eficacia del tratamiento con ARM no es homogénea a lo largo del espectro de fracción de eyección, con menor efecto por encima del 40%; y dentro de ese grupo el efecto es todavía menor en los pacientes con filtrado inferior a 60, con una p de interacción entre presencia y ausencia de enfermedad renal de 0,046. Sobre esa base, la guía renal decide tratar por separado a los esteroideos y a los no esteroideos, porque el no esteroideo sólo se ha estudiado en pacientes con FEVI superior al 40%.

Es la misma familia de fármacos, el mismo tipo de paciente y la misma fuente. Y dos clases de recomendación distintas.

El metaanálisis visto por dentro

El metaanálisis de Jhund y colaboradores [1] reunió datos individuales de 13.846 pacientes de cuatro estudios: RALES y EMPHASIS-HF en fracción reducida, TOPCAT y FINEARTS-HF en fracción levemente reducida o preservada. En conjunto, los ARM redujeron la variable combinada de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca con un cociente de riesgos de 0,77 (IC 95% 0,72–0,83).

Pero hay una interacción significativa según el tipo de estudio, con una p de 0,0012: 0,66 (0,59–0,73) en fracción reducida frente a 0,87 (0,79–0,95) en fracción levemente reducida o preservada. Traducido a cifras absolutas, la reducción de tasa por cada 100 pacientes-año fue de 6,0 eventos en el primer grupo y de 1,5 en el segundo. Cuatro veces menos.

Lo interesante para nuestro debate está un nivel más abajo, en el desglose por estudio dentro del grupo de FEVI superior al 40%. Estas son las cifras, tal como aparecen en la tabla del trabajo:

La lectura honesta de esta tabla tiene dos caras, y las dos merecen decirse. Por un lado, en la variable principal la espironolactona no alcanzó significación y la finerenona sí, y la reducción absoluta de la espironolactona incluye el cero. Por otro, la interacción entre los dos estudios de ese grupo no fue estadísticamente significativa (p=0,49), y en hospitalización por insuficiencia cardíaca los dos fármacos rindieron prácticamente igual. Es decir: no hay una demostración estadística de que se comporten de forma distinta.

Ahora bien, «no está demostrado que sean distintos» no es lo mismo que «se ha demostrado que son iguales». Y los propios autores del metaanálisis lo dejan por escrito en dos sitios. En los resultados: dada la interacción de los efectos del tratamiento por estudio, no se realizaron los análisis de esteroideos frente a no esteroideos. Y en las limitaciones, con todas las letras: no pudieron hacer una comparación directa entre los ARM esteroideos y el no esteroideo, y su estudio no estaba diseñado para determinar si existe un efecto de clase de los ARM en insuficiencia cardíaca. Su conclusión formal, la que firma el artículo, es que los ARM esteroideos reducen el riesgo en fracción reducida y los no esteroideos lo reducen en fracción levemente reducida o preservada.

Conviene añadir un detalle metodológico que rara vez se cita: el propio metaanálisis calificó como alto el riesgo de sesgo de TOPCAT en lo relativo a la desviación de la intervención prevista, y por eso realizó un análisis de sensibilidad restringido a los pacientes de las Américas.

El estudio SPIRIT-HF, ausente de las dos guías

Al enumerar sus limitaciones, el metaanálisis apuntaba a dos estudios en marcha con espironolactona en fracción levemente reducida o preservada, que en su momento aportarían información importante. Uno de ellos ya ha llegado.

El estudio SPIRIT-HF, financiado por el centro alemán de investigación cardiovascular DZHK, es un estudio de fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó 730 pacientes de 50 años o más con FEVI igual o superior al 40%, clase funcional II a IV y péptidos natriuréticos elevados o ingreso previo por insuficiencia cardíaca, en 56 centros de cuatro países europeos [5]. La población era realista y de riesgo: mediana de edad de 77,8 años, 52% de mujeres, FEVI mediana del 55%, y la mitad con enfermedad renal crónica.

Sus resultados se presentaron en el congreso del American College of Cardiology el 29 de marzo de 2026, en Nueva Orleans. La variable principal, la tasa de hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular a 24 meses, fue de 12,7 eventos por 100 pacientes-año con espironolactona frente a 10,8 con placebo, sin diferencia significativa y con la cifra numéricamente peor en la rama activa. Los investigadores comunicaron además más hospitalizaciones totales, más hipotensión, más deterioro de función renal y más hiperpotasemia con espironolactona.

Hay que ser justos con el estudio: se cerró antes de tiempo. La pandemia recortó su financiación, y el resultado es un tamaño muestral y un número de eventos insuficientes para responder con firmeza a su propia hipótesis. Un estudio infradimensionado que no encuentra diferencias no demuestra que no las haya. Pero tampoco aporta el respaldo que faltaba. Y, dicho con la máxima claridad: estos datos proceden de una presentación en congreso y todavía no de una publicación revisada por pares, de modo que hay que manejarlos con la prudencia que eso impone.

El dato objetivo es que ninguna de las dos guías europeas de 2026 menciona el estudio SPIRIT-HF. Ni en el texto, ni en la bibliografía. El segundo estudio, SPIRRIT-HFpEF, sigue en marcha.

Finerenona en enfermedad renal crónica

En el terreno renal el panorama es mucho más nítido, y ahí la guía de enfermedad renal no tiene dudas: recomienda la finerenona con clase I y nivel de evidencia A en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2, con filtrado igual o superior a 25 mL/min/1,73 m² y cociente albúmina/creatinina igual o superior a 30 mg/g, para reducir el riesgo de fracaso renal y de eventos cardiovasculares. Aquí sí hay estudios propios y de gran tamaño detrás: FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD.

Sobre los esteroideos, la misma guía es explícita en sentido contrario: sus efectos sobre el fracaso renal y los desenlaces cardiovasculares en enfermedad renal crónica son inciertos y aumentan la hiperpotasemia frente a placebo, por lo que no se recomiendan de forma sistemática en esta población y quedan como alternativa. Y en diálisis la puerta se cierra del todo: no se recomienda el uso sistemático de ARM por el riesgo de hiperpotasemia grave sin beneficio claro, con clase III y nivel de evidencia A.

Después del cierre de ambas guías se ha publicado el análisis conjunto de datos individuales INFINITY [6], que suma FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y el estudio FIND-CKD, este último en enfermedad renal crónica sin diabetes: 14.574 participantes. La finerenona redujo la variable renal combinada un 24% (0,76; IC 95% 0,68–0,86), el fracaso renal aislado (0,85; 0,74–0,99), la variable cardiovascular combinada (0,80; 0,70–0,91), la hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,78; 0,66–0,92), la muerte cardiovascular (0,82; 0,67–0,999) y la muerte por cualquier causa (0,88; 0,79–0,99). El efecto sobre el desenlace renal fue consistente con independencia del estado glucémico, de la causa de la enfermedad renal, del filtrado basal, de la albuminuria y del uso concomitante de iSGLT2.

Con la seguridad en la mano: la hiperpotasemia notificada fue del 14,3% con finerenona frente al 7,6% con placebo, la que obligó a suspender el tratamiento fue del 1,7% frente al 0,5%, la que requirió ingreso del 0,9% frente al 0,2%, y no hubo ningún caso mortal. Es una señal que hay que vigilar, no una que impida tratar.

Ese trabajo apunta a que la próxima revisión ampliará la recomendación a la enfermedad renal crónica no diabética. Hoy, en la guía vigente, esa ampliación todavía no existe.

Lo que dice la ficha técnica

Aquí aparece una asimetría que a menudo se pasa por alto en la discusión, y que en la consulta pesa. Una guía y una ficha técnica no son lo mismo ni tienen el mismo valor legal.

Es decir: el único ARM con indicación autorizada en insuficiencia cardíaca con FEVI igual o superior al 40% es la finerenona. Prescribir espironolactona en ese escenario, aunque la guía lo permita, es un uso fuera de indicación que conviene saber que se está haciendo.

Y una precisión de dosificación que se confunde con frecuencia, porque la finerenona tiene dos posologías distintas según para qué se use. En enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, el objetivo y el máximo son 20 mg al día. En insuficiencia cardíaca con FEVI igual o superior al 40%, el objetivo depende del filtrado: 40 mg al día si es de 60 o más, 20 mg al día si está entre 25 y 59, con un máximo de 40 mg. La dosis de inicio es de 20 mg si el filtrado es de 60 o más y de 10 mg si está entre 25 y 59, y no se recomienda por debajo de 25. Se inicia con potasio igual o inferior a 5,0 mmol/L en la indicación cardíaca y a 4,8 mmol/L en la renal, y se recontrolan potasio y filtrado a las cuatro semanas de iniciar, reiniciar o modificar la dosis. Tienes el detalle práctico en nuestra pieza sobre la estrategia de dosificación de finerenona según la función renal.

Los puntos que generarán más debate

• Convertir la ausencia de diferencias en equivalencia. La guía de insuficiencia cardíaca se apoya en un metaanálisis cuyos autores escribieron que no pudieron comparar esteroideos con no esteroideos y que no estaba diseñado para determinar si hay efecto de clase. Deducir de ahí que los dos son intercambiables es un salto que el propio trabajo desaconseja.
• Dos guías hermanas con dos clases distintas. Publicadas el mismo día, para el mismo paciente y con la misma fuente. El lector que consulte una u otra tomará decisiones diferentes, y no hay ningún dato nuevo que justifique esa diferencia.
• Un estudio negativo que no está. El estudio SPIRIT-HF se presentó cinco meses antes de la publicación de las guías, con espironolactona en la población exacta de la discusión, y no aparece en ninguna. Está infradimensionado y no es concluyente, pero su ausencia total llama la atención.
• La mortalidad, que sigue sin moverse. En fracción de eyección superior al 40% ningún ARM ha reducido la muerte cardiovascular ni la mortalidad total, ni por separado ni en conjunto. El beneficio es de morbilidad, y así hay que contárselo al paciente.
• La guía permite, no obliga. Nada en la clase I A dice que haya que elegir el esteroideo. Dice que se puede. La elección concreta sigue siendo del clínico, y ahí es donde entran los datos de cada fármaco y lo que autoriza su ficha técnica.

Mensajes clave

• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca recomienda un ARM, esteroideo o no esteroideo, en insuficiencia cardíaca sintomática con independencia de la FEVI, con clase I y nivel de evidencia A, y declara que en preservada su base es un metaanálisis, no ensayos individuales.
• La guía ESC 2026 de enfermedad renal, para el paciente con FEVI ≥40% y enfermedad renal, se queda en clase IIa y nivel de evidencia B1, leyendo el mismo metaanálisis como un efecto menor.
• Dentro de ese metaanálisis, la espironolactona no alcanzó significación en la variable principal (0,90; 0,78–1,05) y la finerenona sí (0,85; 0,76–0,94), aunque la interacción entre ambos estudios no fue significativa.
• El estudio SPIRIT-HF, con espironolactona en 730 pacientes con FEVI ≥40%, fue neutro en el congreso del ACC de 2026 y no figura en ninguna de las dos guías; procede de una presentación, no de una publicación revisada.
• La finerenona es el único ARM con indicación autorizada en insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40%, con dosis objetivo de 40 mg al día si el filtrado es ≥60 y de 20 mg si está entre 25 y 59.

Relevancia y aplicación clínica

Lo primero, y hay que decirlo sin ambigüedad: la guía dice lo que dice. En un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección preservada, la recomendación europea de 2026 es de clase I con nivel de evidencia A para un antagonista del receptor mineralocorticoide, y admite expresamente tanto el esteroideo como el no esteroideo. Quien elija espironolactona en ese contexto está dentro de la guía.

Dicho eso, y ya como lectura editorial, en nuestro entorno clínico nos parece que hay razones para inclinarse por la finerenona en ese escenario concreto. Es el único ARM con un estudio propio positivo en esa población, es al que atribuyen el beneficio los autores del metaanálisis que la guía cita, es el único con indicación autorizada en FEVI ≥40%, y es aquel del que sabemos cuál es la dosis correcta según el filtrado. La espironolactona, en cambio, acumula un estudio neutro en su variable principal, un segundo estudio presentado sin beneficio y con más efectos adversos, y un uso fuera de indicación. Es una opinión, no una recomendación de guía, y así queremos que se lea.

Queda un contrapeso que merece decirse, porque es el argumento más consistente del otro lado y sería deshonesto callarlo: el coste. Los dos fármacos no cuestan lo mismo ni tienen las mismas condiciones de financiación, y eso varía además de un sistema sanitario a otro. Es un criterio legítimo, y quien lo pone sobre la mesa no está discutiendo los datos sino ponderándolos junto a otros. Nuestra lectura, también aquí, es que el ahorro sólo es ahorro cuando el fármaco más asequible hace el trabajo que se le pide, y eso es exactamente lo que en fracción de eyección preservada sigue en discusión. En un paciente concreto, con su función renal y su potasio delante, esa ponderación la hace quien prescribe.

En fracción de eyección reducida no hay debate: el ARM esteroideo mantiene su clase I A, con reducción de mortalidad, con un beneficio absoluto cuatro veces mayor, y sin nada que aconseje sustituirlo por el no esteroideo, que no se ha estudiado ahí. Y en el paciente con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2, la finerenona tiene su propia clase I A por derecho propio, con datos renales y cardiovasculares que el análisis INFINITY acaba de reforzar y extender también a la enfermedad renal sin diabetes.

Sea cual sea la elección, la vigilancia es la misma y no es negociable: potasio y filtrado glomerular antes de empezar, a las cuatro semanas y después de cada cambio de dosis. Es la contrapartida de trabajar con esta familia, y es una contrapartida asumible: en los grandes estudios la hiperpotasemia que obliga a ingresar se movió entre el 0,5% y el 0,9%, y no hubo casos mortales. Ese es el balance que hay que tener en la cabeza al plantear un antagonista del receptor mineralocorticoide, y en particular al plantear finerenona, en el paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada. Puedes ampliar el contexto en nuestro abordaje clínico actualizado de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Preguntas frecuentes

¿Puedo usar espironolactona en un paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada?
La guía ESC 2026 lo permite dentro de una recomendación de clase I. Pero su ficha técnica sólo cubre las clases III y IV de la NYHA sin especificar preservada, así que sería un uso fuera de indicación, y el único estudio dedicado a esa población fue neutro.

¿Qué dosis de finerenona hay que usar en insuficiencia cardíaca?
Depende del filtrado glomerular al iniciar: objetivo de 40 mg al día si es igual o superior a 60 mL/min/1,73 m², y de 20 mg si está entre 25 y 59. Es distinta de la dosis en enfermedad renal con diabetes, donde el objetivo y el máximo son 20 mg.

¿Reduce la mortalidad algún ARM en fracción de eyección preservada?
No. Ni la muerte cardiovascular ni la mortalidad total se redujeron de forma significativa en ese grupo, ni en los estudios individuales ni al agruparlos. El beneficio demostrado es la reducción de episodios de empeoramiento y hospitalizaciones.

¿Hay que suspender el ARM si sube el potasio?
No necesariamente. Con potasio por encima de 5,5 mmol/L procede repetir la determinación y valorar reducir la dosis o suspender temporalmente, reintroduciendo cuando se resuelva. La suspensión definitiva por hiperpotasemia fue infrecuente en los estudios.

Bibliografía recomendada

1. Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, Claggett BL, Vaduganathan M, Desai AS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024;404(10458):1119-1131. PMID 39232490
2. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. PMID 42661420
3. Damman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026. PMID 42661426
4. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485. PMID 39225278
5. Zurkan D, Pieske B, Petutschnigg J, Verheyen N, Khan MS, Ferreira JP, et al. Spironolactone in the treatment of heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: design and baseline characteristics of the SPIRIT-HF-DZHK08 trial. Eur J Heart Fail. 2026. PMID 42520395
6. Neuen BL, Heerspink HJL, Perkovic V, Cherney DZI, Lam CSP, Tuttle KR, et al. Efficacy and safety of finerenone in patients with chronic kidney disease: an individual participant data pooled analysis (INFINITY). Lancet. 2026;407(10546):2375-2386. PMID 42248158
7. Matsumoto S, Henderson AD, Shen L, Yang M, Swedberg K, Vaduganathan M, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in patients with heart failure and impaired renal function. J Am Coll Cardiol. 2024;83(24):2426-2436. PMID 38739064
8. Pyne L, Rossignol P, Giles C, Junek M, Mark PB, Gallagher M, et al. Safety and efficacy of steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in patients with kidney failure requiring dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025;406:811-820. PMID 40840478
9. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. PMID 37622666