La rehabilitación cardíaca lleva treinta años recomendada en las guías europeas y acaba de recibir su primer documento propio de la Sociedad Europea de Cardiología. La pregunta es qué distancia hay entre lo que recomendamos y lo que hacemos. El estudio EUROASPIRE VI, publicado en European Heart Journal [1], la mide en 8.590 pacientes coronarios de 27 países, examinados uno a uno una mediana de trece meses después del ingreso.
La respuesta es que la distancia sigue siendo enorme, y que no se reparte por igual. Solo el 29,1% pisó una sala de rehabilitación cardíaca, y donde más falta hace es donde menos se hace.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Qué midió el estudio EUROASPIRE VI
- La foto europea de los factores de riesgo
- Rehabilitación cardíaca: del 0% al 79% según el país
- España, la cifra más alta de los 27 países
- Qué se consigue en quien acude a rehabilitación
- La ley de cuidados inversos, con nombre y apellidos
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos hasta ahora
Que la rehabilitación cardíaca tiene beneficio clínico está confirmado desde hace tiempo. El metaanálisis de referencia reúne 85 ensayos aleatorizados y 23.430 participantes con cardiopatía isquémica, con una mediana de seguimiento de doce meses [2]: la rehabilitación basada en ejercicio reduce la mortalidad cardiovascular (RR 0,74; IC 95% 0,64-0,86; NNT 37), las hospitalizaciones (RR 0,77; 0,67-0,89; NNT 37) y el infarto (RR 0,82; 0,70-0,96; NNT 100). No modifica la mortalidad total (RR 0,96; 0,89-1,04).
Con esa base, la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca sitúa la indicación tras un síndrome coronario agudo o en el síndrome coronario crónico como recomendación de clase I con nivel de evidencia A, para reducir mortalidad cardiovascular e infarto, y fija el momento de empezar: idealmente en los primeros 14 días tras el evento agudo y nunca más allá de 30. La derivación automática desde el alta, con una conversación con un profesional, es clase I con nivel de evidencia B2.
Lo que no estaba resuelto es la implementación. La oleada anterior de este mismo programa, EUROASPIRE V, retrató en 2016-2017 a 8.261 pacientes de 27 países con un control de factores de riesgo pobre [3]. El estudio INTERASPIRE, que llevó la misma metodología a las seis regiones de la OMS, encontró que solo al 34,4% de los pacientes se le había aconsejado siquiera acudir a rehabilitación, con una horquilla del 4,0% en Kenia al 69,6% en Polonia [4]. Y cuando en lugar de una encuesta se mira un registro nacional completo, la cifra cae más todavía: en Noruega, de 37.136 supervivientes de infarto, solo el 14% participó, del 4% en el norte al 16% en el sudeste [5].
Qué midió el estudio EUROASPIRE VI
Es una encuesta transversal, no un ensayo ni un registro de inclusión continua. Entre septiembre de 2024 y febrero de 2026 se reclutaron consecutivamente pacientes con cardiopatía isquémica en 160 hospitales de 27 países, y se les citó para una entrevista y una exploración presencial al menos seis meses después del evento índice. La tasa de respuesta fue del 42,2%.
Acudieron 8.590 pacientes, un 23,7% mujeres, con una edad media de 65,4 años, examinados una mediana de 13,2 meses después del alta. El evento que los llevó al hospital fue un IAMCEST en el 34,7%, un IAMSEST en el 27,6%, una angina inestable en el 14,7%, una intervención coronaria percutánea electiva en el 18,2% y cirugía coronaria electiva en el 4,9%.
La medición fue estandarizada de verdad: mismo protocolo, mismos aparatos calibrados, cooximetría para validar el tabaquismo y un único laboratorio central en Helsinki para todas las analíticas. Los 27 países se agruparon en tres regiones según su mortalidad cardiovascular estandarizada de la OMS, con dieciséis veces de diferencia entre los extremos.
El resumen se condensa en una puntuación de objetivos de guía de 0 a 10, que da un punto por cada meta alcanzada: no fumar, índice de masa corporal por debajo de 25 kg/m², actividad física, presión arterial menor de 130/80 mmHg, LDL menor de 1,4 mmol/L, hemoglobina glucosilada en objetivo, antiagregantes o anticoagulantes, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona e hipolipemiantes.
La foto europea de los factores de riesgo
Más de un año después del ingreso, el 17,1% seguía fumando. Entre quienes fumaban el mes previo al ingreso, el 56,4% no lo había dejado. El 77,7% tenía sobrepeso, el 32,0% obesidad y el 50,2% obesidad central. Solo uno de cada tres, el 33,5%, alcanzaba el objetivo de actividad física vigorosa.
En los factores biológicos, el 60,0% tenía la presión arterial por encima de 130/80 mmHg y el 27,6% por encima de 140/90. El 82,7% no alcanzaba el objetivo de LDL de 1,4 mmol/L, que son 55 mg/dL, el que fija la guía ESC 2021 de prevención para el paciente de muy alto riesgo junto a una reducción de al menos el 50% [6]. Más de la mitad, el 54,6%, ni siquiera bajaba de 1,8 mmol/L (70 mg/dL). El 32,8% tenía diabetes conocida y, de ellos, el 42,2% una hemoglobina glucosilada igual o superior al 7%.
Y un dato que a menudo no se busca: el 30,6% tenía enfermedad renal crónica según los criterios KDIGO, combinando filtrado glomerular y cociente albúmina-creatinina en orina. En mujeres, el 37,3%. En mayores de 65 años, el 40,6%.
La prescripción, en cambio, es alta: antiagregantes o anticoagulantes en el 96,0%, hipolipemiantes en el 93,1%, betabloqueantes en el 77,1% e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el 75,4%. Los cuatro grupos juntos, solo en el 54,8%.
El contraste con la oleada anterior tiene su interés, aunque conviene leerlo con cuidado: son dos encuestas distintas, con centros y países no idénticos, y algún criterio cambió por el camino.
| Variable | EUROASPIRE V (2016-2017) | EUROASPIRE VI (2024-2026) |
|---|---|---|
| Tabaquismo activo | 19% | 17,1% |
| Obesidad (IMC ≥30 kg/m²) | 38% | 32,0% |
| Obesidad central | 59% | 50,2% |
| LDL ≥1,8 mmol/L (70 mg/dL) | 71% | 54,6% |
| Presión arterial ≥140/90 mmHg | 42% | 27,6% |
La presión arterial y el LDL han mejorado de forma clara en ocho años. El tabaquismo y la obesidad, apenas. Y aun así, la puntuación de objetivos deja poco margen al optimismo: solo el 14,5% de los pacientes alcanza ocho de los diez objetivos, con una horquilla entre países del 2% al 29%.
Rehabilitación cardíaca: del 0% al 79% según el país
Aquí está el hallazgo central del estudio EUROASPIRE VI. El 29,1% de los pacientes acudió al menos a una sesión de rehabilitación cardíaca. El 24,9% asistió a la mitad o más de las sesiones. Solo el 18,7% completó el programa entero.
La variación entre países va del 0% al 79%. Y no es aleatoria: sigue con precisión el gradiente de mortalidad cardiovascular del país. En los países de riesgo bajo acudió a alguna sesión el 55,9% y lo completó el 39,9%. En los de riesgo moderado, el 29,7% y el 23,8%. En los de riesgo alto, el 10,2% acudió a alguna sesión y solo el 5,3% lo completó.
No hubo diferencias relevantes por sexo en la asistencia a alguna sesión (30,2% en hombres frente a 28,5% en mujeres), lo que ya es una buena noticia comparado con lo que se veía hace una década. Sí las hubo, pequeñas, en completar el programa.
España, la cifra más alta de los 27 países
España encabeza la lista europea con una tasa de asistencia estandarizada por edad y sexo del 79%, por delante de Lituania (78%), Países Bajos (73%), Reino Unido (71%) e Islandia (69%). En el otro extremo, Turquía (1%), Bulgaria y Grecia (2%), Letonia (3%) y Kirguistán (0%).
Conviene leer ese 79% con la letra pequeña del propio estudio delante. Cada país seleccionó al menos tres áreas geográficas y, dentro de ellas, hospitales que ofrecen cardiología intervencionista y cirugía cardíaca. Los autores advierten expresamente de que la muestra no es representativa a escala nacional, y menos aún en los países grandes. Lo que dice ese 79% es que, en los centros españoles participantes, la derivación funciona muy bien; no que la cobertura española esté resuelta. Los datos del registro AULARC sobre la situación de la rehabilitación cardíaca en España apuntan en otra dirección.
Hay un segundo matiz que conviene no perder. España está entre los países de riesgo cardiovascular bajo, y en la puntuación de objetivos de guía se queda en el 21%, por detrás de Alemania y Suecia (29%) y de Francia (27%). Derivar bien no equivale a controlar bien.
Qué se consigue en quien acude a rehabilitación
El estudio compara los 3.746 pacientes que acudieron a un programa con los 4.664 que no lo hicieron, ajustando por edad, sexo y agrupamiento por país.
| Objetivo alcanzado | No acudió | Acudió |
|---|---|---|
| Abandono del tabaco desde el evento | 35,4% | 53,8% |
| Actividad física en objetivo | 27,7% | 42,6% |
| Perímetro abdominal en objetivo | 22,1% | 28,6% |
| Presión arterial <130/80 mmHg | 37,8% | 43,0% |
| LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) | 15,3% | 20,8% |
| HbA1c <7% en diabetes | 54,6% | 62,7% |
| Función renal normal | 66,0% | 72,6% |
| Los cuatro grupos farmacológicos | 52,6% | 57,3% |
| Sin ansiedad ni depresión | 64,4% | 69,7% |
| Buena calidad de vida | 51,2% | 59,7% |
La diferencia es consistente en casi todo. Falla en tres sitios, y los tres dicen algo: el índice de masa corporal por debajo de 25 kg/m² no mejora nada (22,0% frente a 22,9%), los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona tampoco (74,8% frente a 77,0%) y la adherencia a los antidiabéticos, que ya partía del 96,5%, no tiene margen. Que el perímetro abdominal mejore y el índice de masa corporal no sugiere cambio de composición corporal más que pérdida de peso.
Aquí es obligado poner el freno: esto no es un ensayo aleatorizado. Nadie asignó a los pacientes a rehabilitación o a cuidado habitual. Quien acude es quien fue derivado y además quiso ir, y ese perfil ya tiende a cuidarse más. Parte de la diferencia es selección, no efecto. La causalidad no la sostiene este trabajo: la sostienen los 85 ensayos aleatorizados del metaanálisis [2]. Lo que aporta el estudio EUROASPIRE VI es la magnitud del hueco de implementación.
La ley de cuidados inversos, con nombre y apellidos
El patrón que atraviesa todo el trabajo tiene nombre desde 1971, cuando un médico de familia galés lo formuló así:
La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar de forma inversa a la necesidad que tiene de ella la población atendida.
Julian Tudor Hart, The Lancet, 1971
Los países de riesgo alto tienen más tabaquismo activo (21,5%), más presión arterial por encima de 130/80 mmHg (63,4%), más LDL por encima de 1,4 mmol/L (86,6%), más diabetes (36,0%), más enfermedad renal crónica (36,1%), más ansiedad (31,5%), más depresión (35,5%) y peor calidad de vida (48,1%). Y son los que menos rehabilitación cardíaca hacen: 10,2%.
Con un matiz que merece la pena subrayar porque desmonta la explicación fácil. En esos países de riesgo alto la prescripción farmacológica es la más alta de las tres regiones: los cuatro grupos juntos en el 59,0%, frente al 49,7% en los países de riesgo bajo. El problema no es que allí no se recete. Es que no hay estructura de prevención y rehabilitación que acompañe a la receta.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero, dejar de tratar la derivación a rehabilitación cardíaca como una recomendación de segundo orden. Es clase I con nivel de evidencia A y tiene un número necesario a tratar de 37 para mortalidad cardiovascular, mejor que el de muchos fármacos que prescribimos sin dudarlo. Que el 70,9% de los pacientes europeos no llegue a una sola sesión es un problema de organización, no de falta de datos.
Lo segundo, mirar la ventana temporal. La guía pide empezar en los primeros 14 días tras un síndrome coronario agudo y no pasar de 30. Eso obliga a que la derivación salga del informe de alta, no de la revisión al mes. La derivación automática desde el alta, acompañada de una conversación, tiene su propia recomendación de clase I.
Lo tercero, y quizá lo más práctico: medir la función renal con las dos variables. Casi un tercio de estos pacientes tiene enfermedad renal crónica, y la mitad de esos casos no aparece si solo se mira el filtrado glomerular y se omite el cociente albúmina-creatinina en orina. Es una determinación barata que cambia la elección de fármacos.
Y lo cuarto, la salud mental. Una de cada cuatro personas tenía síntomas de ansiedad y una de cada cinco de depresión, con una diferencia notable en mujeres (37,6% frente a 21,0% en ansiedad). No es un daño colateral: predice adherencia y asistencia a los programas. Si tu paciente no acude a rehabilitación, merece la pena preguntar por qué antes de anotar «rechaza».
Si el problema de tu área es de acceso más que de indicación, la rehabilitación cardíaca digital y las fórmulas mixtas entre programa hospitalario y ambulatorio son la vía que más terreno está ganando.
Mensajes clave
- Solo el 29,1% de 8.590 pacientes coronarios europeos acudió a alguna sesión de rehabilitación cardíaca y solo el 18,7% completó el programa, más de un año después del ingreso.
- La asistencia va del 0% al 79% según el país, y es más baja precisamente en los países con mayor mortalidad cardiovascular: 10,2% frente al 55,9% de los países de riesgo bajo.
- El 82,7% no alcanza el objetivo de LDL de 55 mg/dL, el 60,0% tiene la presión arterial por encima de 130/80 mmHg y el 30,6% tiene enfermedad renal crónica. Solo el 14,5% alcanza ocho de los diez objetivos de guía.
- Quien acude a rehabilitación deja de fumar más, se mueve más y controla mejor presión, LDL y hemoglobina glucosilada, aunque parte de esa diferencia es selección: la causalidad la sostienen los ensayos aleatorizados, no esta encuesta.
- España registra la asistencia más alta de los 27 países, un 79%, en centros seleccionados con cardiología intervencionista y sin representatividad nacional.
Relevancia y aplicación clínica
Este trabajo no descubre un tratamiento nuevo. Hace algo menos vistoso y más incómodo: pone cifras a la distancia entre lo que las guías europeas llevan treinta años pidiendo y lo que ocurre de verdad en 160 hospitales.
Para el cardiólogo que trabaja en un centro con programa de rehabilitación, el mensaje es que la derivación tiene que ser sistemática y precoz, no dependiente de que alguien se acuerde. Para el que trabaja donde no hay programa, el mensaje es que la ausencia de estructura es hoy uno de los mayores huecos de la prevención secundaria europea, y que hay alternativas digitales y ambulatorias con datos que las respaldan.
Para el internista, el nefrólogo y el médico de atención primaria que ven a estos pacientes entre revisiones, la lectura práctica está en tres números: ocho de cada diez con el LDL por encima del objetivo, seis de cada diez con la presión arterial por encima de 130/80 mmHg y tres de cada diez con enfermedad renal crónica que a menudo nadie ha buscado con el cociente albúmina-creatinina.
El estudio EUROASPIRE VI deja una conclusión que se puede aplicar mañana en la consulta: en prevención secundaria coronaria, lo que falla no es la receta, que llega al 96% en antiagregantes y al 93% en hipolipemiantes, sino todo lo que debería rodearla. La rehabilitación cardíaca es la pieza que más beneficio acumula y la que menos se implanta.
Preguntas frecuentes
¿Cuántos pacientes hacen rehabilitación cardíaca en Europa?
Uno de cada tres acude a alguna sesión (29,1%) y menos de uno de cada cinco completa el programa (18,7%). La diferencia entre países es enorme: del 0% al 79%.
¿Cuándo hay que empezar la rehabilitación cardíaca tras un infarto?
La guía ESC 2026 recomienda iniciarla idealmente en los primeros 14 días tras el síndrome coronario agudo y no más tarde de 30 días. Tras cirugía coronaria, dentro de los 28 días y nunca después de 42.
¿Qué beneficio real aporta la rehabilitación cardíaca?
En 85 ensayos aleatorizados con 23.430 participantes, reduce la mortalidad cardiovascular un 26% (RR 0,74; NNT 37), las hospitalizaciones un 23% y el infarto un 18%. No modifica la mortalidad total.
¿Por qué hay que pedir albuminuria en un paciente coronario?
Porque el 30,6% de estos pacientes tiene enfermedad renal crónica según criterios KDIGO, y una parte importante solo se detecta con el cociente albúmina-creatinina en orina, no con el filtrado glomerular aislado.
Bibliografía recomendada
- Wood DA, Jennings CS, Kotseva K, Adamska A, Erlund I, Ganly S, et al. ESC Guidelines on prevention and rehabilitation in coronary heart disease and current practice: the EUROASPIRE VI survey. Eur Heart J. 2026. PMID 42666091
- Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(6):452-469. PMID 36746187
- Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, Hoes A, Grobbee D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(8):824-835. PMID 30739508
- Kotseva K, De Bacquer D, Jennings C, McEvoy JW, Rydén L, Ray KK, et al. Cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: provision, attendance, and outcomes. Results from the INTERASPIRE survey from fourteen countries across six WHO regions. Glob Heart. 2025;20(1):75. PMID 40917797
- Norekvål TM, Bale M, Bedane HK, Hole T, Ingul CB, Munkhaugen J. Cardiac rehabilitation participation within 6 months of discharge in 37 136 myocardial infarction survivors: a nationwide registry study. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(16):1977-1980. PMID 37943676
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. PMID 34458905
- Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, Machado FVC, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. PMID 42661418
Ramón Bover Freire
