Estudio SWITCH-SWEDEHEART: prasugrel no reduce los eventos isquémicos frente a ticagrelor tras la angioplastia

Desde 2023, la guía europea sostiene que, ante un síndrome coronario agudo que va a angioplastia, conviene elegir prasugrel antes que ticagrelor. Esa preferencia descansa casi por completo sobre un único trabajo alemán con 4.018 pacientes seleccionados. La pregunta que quedaba abierta era otra: ¿qué pasa cuando esa preferencia deja de ser una recomendación de papel y se convierte en la política de todo un servicio de salud, con los pacientes que de verdad llegan a la sala de hemodinámica?

El estudio SWITCH-SWEDEHEART [1] responde exactamente a eso. Siete regiones suecas cambiaron de antiagregante por defecto de forma aleatorizada y escalonada, y sus 17.095 pacientes se siguieron durante un año a través de los registros nacionales. El resultado, en una línea: con prasugrel por defecto no hubo menos muertes, infartos ni ictus. Sí hubo, en cambio, menos hemorragias.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio SWITCH-SWEDEHEART
3. Quiénes eran los pacientes
4. Resultados: sin diferencias en eventos isquémicos
5. Hemorragias: la señal que sí se movió
6. Por qué el efecto pudo quedarse corto
7. Qué cambia en mi consulta

Lo que sabíamos hasta ahora

Prasugrel y ticagrelor comparten el mismo escalón terapéutico: los dos inhiben el receptor P2Y12 con más potencia y más rapidez que clopidogrel, y los dos tienen recomendación de clase I con nivel de evidencia B en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 para el síndrome coronario agudo [3]. Clopidogrel queda en clase I con nivel de evidencia C, reservado para cuando los otros dos no se pueden usar.

La diferencia entre ambos la introdujo el estudio ISAR-REACT 5 [2]. En 4.018 pacientes con síndrome coronario agudo y estrategia invasiva planificada, la variable combinada de muerte, infarto o ictus al año ocurrió en el 9,3% con ticagrelor y en el 6,9% con prasugrel, con una razón de riesgos de 1,36 (IC 95%, 1,09 a 1,70). La diferencia la marcó el infarto: 4,8% frente a 3,0%. Y la hemorragia mayor no aumentó con prasugrel. Sobre ese resultado, la guía europea añadió una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B: prasugrel debe considerarse preferentemente frente a ticagrelor en pacientes con síndrome coronario agudo que van a angioplastia.

Conviene retener dos matices de aquel trabajo, porque explican buena parte de lo que viene después. El primero es a quién incluyó: pacientes relativamente jóvenes y de bajo riesgo, con exclusión de quienes tenían ictus previo o indicación de anticoagulación oral. El segundo es qué comparó en realidad: no dos moléculas, sino dos estrategias. Ticagrelor se administraba de entrada a todos, y prasugrel sólo después de conocer la anatomía coronaria en los casos sin elevación del segmento ST. Es decir, comparaba también dos momentos de carga distintos.

Al otro lado del Atlántico la lectura fue distinta. La guía estadounidense de 2025 recomienda prasugrel o ticagrelor con preferencia sobre clopidogrel en la angioplastia, y en ningún punto de todo el documento establece preferencia de uno de los dos potentes sobre el otro [4]. Un metaanálisis en red de 15 ensayos aleatorizados publicado en 2026 volvió a situar a prasugrel por delante de ticagrelor en episodios isquémicos [5], mientras que en pacientes con diabetes y enfermedad multivaso el estudio TUXEDO-2 no consiguió demostrar la no inferioridad de ticagrelor [6]. Dos sociedades leyendo los mismos datos y llegando a recomendaciones distintas.

Cómo se diseñó el estudio SWITCH-SWEDEHEART

Varias regiones suecas habían decidido, por su cuenta y a raíz de la guía europea, adoptar prasugrel como antiagregante por defecto. Los investigadores aprovecharon ese cambio real para convertirlo en un experimento: un diseño de cuña escalonada, con aleatorización por conglomerados y sin enmascaramiento, montado sobre el registro nacional SWEDEHEART.

Siete regiones, que suman aproximadamente la mitad de la población sueca, se agruparon en tres conglomerados. Al principio, las tres seguían la política de ticagrelor. Después, en un orden asignado al azar por ordenador, cada nueve meses un conglomerado cruzaba a prasugrel, hasta que los tres habían cambiado. El reclutamiento cubrió cuatro periodos de nueve meses entre mayo de 2021 y agosto de 2024, con el seguimiento al año completado en agosto de 2025.

Bajo política de ticagrelor, la dosis recomendada de mantenimiento era de 90 mg dos veces al día. Bajo política de prasugrel, 10 mg una vez al día, reducidos a 5 mg en mayores de 70 años o con peso inferior a 60 kg. La variable principal fue la combinación de muerte por cualquier causa, infarto mortal o no mortal e ictus mortal o no mortal al año, obtenida por cruce con los registros nacionales obligatorios. Al tratarse de registros de cobertura poblacional, el seguimiento fue completo: ningún paciente se perdió.

Dos aclaraciones que importan al leer los resultados. La primera: lo que se aleatorizó fue la política regional, no el fármaco de cada paciente, así que el análisis por intención de tratar asigna a cada persona el fármaco recomendado en su región y periodo, reciba después el que reciba. La segunda: dos periodos quedaron excluidos de antemano del análisis, uno de tres meses por un desabastecimiento nacional de prasugrel que obligó a volver a ticagrelor, y otro de un mes por una intervención regulatoria que retrasó el cruce del tercer conglomerado.

Quiénes eran los pacientes

Entraron 17.095 pacientes con angioplastia por síndrome coronario agudo: 9.444 bajo política de ticagrelor y 7.651 bajo política de prasugrel. La edad media fue de 69,8 años y el 36,8% tenía 75 años o más. El 27,8% eran mujeres. El 39,4% se presentó como infarto con elevación del segmento ST, el 43,7% como infarto sin elevación del segmento ST y el 16,8% como angina inestable.

Aquí está la diferencia esencial con ISAR-REACT 5. En la cohorte sueca se mantuvieron los pacientes con ictus previo, que fueron el 6,1%, y los que tenían indicación de anticoagulación oral, el 10,1%. Uno de cada cinco tenía un infarto previo y uno de cada cinco, una angioplastia previa. El 18,0% tenía un filtrado glomerular estimado por debajo de 60 mL/min/1,73 m². Es, en definitiva, la población que uno se encuentra de guardia, no la que sobrevive a una lista de criterios de exclusión.

La distancia entre unos y otros se puede poner en años. La edad mediana fue de 62 años en PLATO, de 61 en TRITON-TIMI 38 y de 65 en ISAR-REACT 5; aquí, la edad media fue de 69,8. Los ensayos que sostienen las recomendaciones sobre inhibidores del P2Y12 se hicieron en pacientes casi una década más jóvenes que los que llegan a la sala.

Resultados: sin diferencias en eventos isquémicos

Al año, la variable principal ocurrió en el 11,8% de los pacientes bajo política de ticagrelor y en el 11,1% bajo política de prasugrel, con una razón de posibilidades ajustada de 0,90 (IC 95%, 0,77 a 1,06; P=0,22). Ninguno de los componentes por separado mostró diferencias.

Merece la pena detenerse en una peculiaridad de estas cifras, porque se presta a error. En los porcentajes crudos la mortalidad parece algo menor con prasugrel (6,7% frente a 7,1%), pero la razón de posibilidades ajustada es de 1,01. No es una errata: el ajuste por tiempo calendario y por las características basales puede invertir la dirección aparente de un porcentaje sin ajustar, y en un diseño de cuña escalonada ese ajuste no es un adorno estadístico sino la única forma de separar el efecto del tratamiento de la tendencia secular. La lectura correcta es que en muerte, infarto, ictus y trombosis del stent no hubo diferencias entre ambas políticas.

Los análisis de sensibilidad preespecificados fueron en conjunto consistentes con el resultado principal, aunque conviene decir que no todos apuntaron exactamente al mismo sitio. Dos de ellos, el que modela el tiempo como variable categórica y el de ecuaciones de estimación generalizadas, dieron razones de posibilidades de 0,82 (IC 95%, 0,70 a 0,96) y 0,88 (IC 95%, 0,85 a 0,92), nominalmente a favor de prasugrel. Los propios autores explican por qué son menos fiables aquí: en el primero y el último periodo todos los conglomerados seguían la misma política, de modo que el modelo categórico apenas puede separar el tratamiento del periodo; y con sólo tres conglomerados aleatorizados, los intervalos del método de ecuaciones generalizadas salen artificialmente estrechos. Aun así, el matiz merece constar: el resultado neutro es el más defendible, no el único posible.

En los subgrupos preespecificados, el efecto fue homogéneo por edad, sexo, peso, función renal, forma de presentación, ictus previo y anticoagulación. La única franja cuyo intervalo no cruzó el 1 fue la de los pacientes con diabetes, con una razón de posibilidades de 0,80 (IC 95%, 0,64 a 0,99). Es un análisis exploratorio, sin corrección por multiplicidad, pero apunta en la misma dirección que lo observado en pacientes con diabetes y enfermedad multivaso en el estudio TUXEDO-2, y es la única pista de este trabajo sobre dónde podría quedar algo de la ventaja de prasugrel.

Hemorragias: la señal que sí se movió

La hemorragia mayor al año, con la definición amplia por códigos CIE-10, ocurrió en el 4,4% bajo política de ticagrelor y en el 4,2% bajo política de prasugrel, con una razón de posibilidades ajustada de 0,80 (IC 95%, 0,64 a 0,99). Con la definición estricta, las cifras fueron 2,4% y 2,0%, con una razón de posibilidades de 0,69 (IC 95%, 0,50 a 0,93). La variable secundaria principal, muerte o hemorragia mayor durante el ingreso, no difirió: 4,2% frente a 4,4%, con una razón de posibilidades de 0,91 (IC 95%, 0,70 a 1,18).

Hay que tomar esta señal por lo que es y no por más. El control formal del error de tipo I se limitó a la variable principal, y la anchura de los intervalos de las variables secundarias no se corrigió por multiplicidad: son estimaciones para generar hipótesis, no para dar por demostrado un beneficio.

Y hay una explicación mecánica muy plausible que conviene tener presente. Bajo política de prasugrel la dosis se reducía a la mitad en los pacientes mayores y en los de bajo peso; bajo política de ticagrelor, todos recibían la misma dosis con independencia de la edad y del peso. De los pacientes que efectivamente tomaron prasugrel, el 17,7% empezó con 5 mg, y nueve de cada diez de ellos tenían 75 años o más. Lo que quizá compara este apartado no es tanto prasugrel frente a ticagrelor como una estrategia con ajuste de dosis frente a otra sin él.

Por qué el efecto pudo quedarse corto

El dato que más condiciona la interpretación es la concordancia entre la política asignada y el fármaco realmente dispensado. Bajo política de ticagrelor, el 75,8% de los pacientes que recibieron un inhibidor P2Y12 recibió ticagrelor. Bajo política de prasugrel, sólo el 60,6% recibió prasugrel. La mayoría de los discordantes acabó con clopidogrel, y un 10% de los asignados a la política de prasugrel recibió ticagrelor.

Esa discordancia no es aleatoria ni simétrica, y tiene una explicación clínica reconocible: la ficha técnica de prasugrel establece que, en general, no se recomienda su uso en pacientes de 75 años o más, y que si aun así se considera necesario debe usarse una dosis reducida de mantenimiento de 5 mg. Con más de un tercio de la cohorte en esa franja de edad y un 10% con indicación de anticoagulación oral, la reticencia del prescriptor era previsible.

La consecuencia estadística es directa: cuando una proporción importante de los pacientes de los dos grupos acaba con el mismo fármaco menos potente, la comparación se desplaza hacia el efecto nulo. El estudio SWITCH-SWEDEHEART probablemente subestima, por tanto, cualquier diferencia real entre las dos moléculas. Esto no invalida el resultado, pero cambia qué pregunta responde. No responde «¿qué molécula es más eficaz?»; responde «¿qué gana un sistema sanitario si cambia su recomendación por defecto?». Y la respuesta a esa segunda pregunta, que es la que se hace un jefe de servicio o una comisión de farmacia, es que no gana en episodios isquémicos.

El propio diseño impone otras cautelas. Los eventos no se adjudicaron de forma centralizada, sino que se identificaron por códigos CIE-10, lo que puede clasificar mal alguna hemorragia respecto de las escalas estandarizadas al uso. La aleatorización se hizo sobre sólo tres conglomerados, así que la inferencia depende bastante de los supuestos del modelo. Y, como es inherente a la cuña escalonada, la asignación de política va parcialmente confundida con el tiempo calendario: en el primer periodo todos los conglomerados seguían la política de ticagrelor y en el último todos la de prasugrel.

Qué cambia en mi consulta

Lo primero, una precisión que evita una conclusión apresurada: este trabajo no desmiente a ISAR-REACT 5, lo complementa. Uno midió moléculas en pacientes seleccionados y en condiciones controladas; el otro mide políticas en la población entera y en condiciones reales. Que la diferencia se evapore al pasar de un escenario al otro es, en sí mismo, el hallazgo.

• Para el paciente de menos de 75 años, sin ictus previo y sin anticoagulación, la preferencia europea por prasugrel sigue de pie. Es el perfil sobre el que se construyó, y nada de lo publicado ahora lo contradice.
• Para el paciente mayor, con ictus previo o con anticoagulación, la elección deja de estar guiada por esa preferencia. En ese terreno prasugrel se mueve entre la contraindicación y la dosis reducida, y ticagrelor o clopidogrel entran en la conversación por derecho propio.
• El paciente con diabetes es el que queda con la pregunta más abierta. Es el único subgrupo en el que la política de prasugrel se separó del ticagrelor, y coincide con lo visto en la diabetes con enfermedad multivaso. No basta para decidir, pero sí para no dar el asunto por cerrado en ese perfil.
• Convertir una preferencia en política de servicio rinde menos de lo que promete. Cuatro de cada diez pacientes bajo la política nueva no acabaron tomando el fármaco recomendado. Antes de cambiar un protocolo de planta conviene preguntarse qué proporción de tus pacientes cumple realmente los criterios del fármaco elegido.
• El ajuste de dosis por edad y peso quizá pese más que la elección de molécula. Prasugrel tiene una pauta reducida establecida y ticagrelor no. Es la diferencia estructural entre ambos que este trabajo pone del revés: lo que en la ficha técnica parece una limitación puede estar funcionando como un mecanismo de seguridad.
• Cuidado con extrapolar sin más. Los datos proceden de la práctica sueca, con acceso universal y registros completos. En sistemas con otra estructura de prescripción y otro seguimiento tras el alta, la concordancia entre lo recomendado y lo dispensado puede ser muy distinta.

Mensajes clave

• El estudio SWITCH-SWEDEHEART aleatorizó políticas regionales, no pacientes: siete regiones suecas cambiaron de ticagrelor a prasugrel por defecto en un orden aleatorio y escalonado, con 17.095 pacientes y seguimiento completo al año.
• La política de prasugrel no redujo la variable combinada de muerte, infarto o ictus al año: 11,1% frente a 11,8%, con una razón de posibilidades ajustada de 0,90 (IC 95%, 0,77 a 1,06).
• La hemorragia mayor fue menor bajo política de prasugrel, con una razón de posibilidades de 0,80 (IC 95%, 0,64 a 0,99), pero sin control de multiplicidad y con una explicación probable en la dosis reducida por edad y peso.
• Sólo el 60,6% de los pacientes bajo política de prasugrel recibió prasugrel, frente al 75,8% de concordancia bajo política de ticagrelor; esa asimetría desplaza el resultado hacia el efecto nulo.
• La recomendación europea de clase IIa con nivel de evidencia B a favor de prasugrel se sostiene para el perfil de paciente en que se generó, no para la población no seleccionada.

Relevancia y aplicación clínica

Hay una tentación evidente al leer este trabajo, y es concluir que da igual cuál de los dos antiagregantes elijas. No es eso lo que dice. Dice que, cuando eliges por defecto para una población entera, la ventaja teórica de uno se diluye hasta desaparecer, porque una parte sustancial de esa población no puede recibirlo o el prescriptor prefiere no dárselo. La decisión individual sigue existiendo, y sigue teniendo criterios: edad, peso, ictus previo, indicación de anticoagulación, riesgo hemorrágico.

Este trabajo deja además una lección de método que va más allá de la antiagregación. Un estudio aleatorizado montado sobre un registro, sin consentimiento individual porque comparaba dos alternativas ya recomendadas, consiguió 17.095 pacientes no seleccionados y seguimiento completo con un coste ínfimo comparado con el de un ensayo clásico. Que los tribunales administrativos suecos avalaran ese modelo frente a la agencia reguladora abre una vía que en síndrome coronario agudo tenemos poco explorada, y de la que probablemente veremos más.

Mientras tanto, la conducta razonable es la de siempre: en el paciente joven y sin criterios de riesgo hemorrágico, prasugrel a dosis plena con la carga administrada tras conocer la anatomía en los cuadros sin elevación del segmento ST; en el mayor de 75 años, el de bajo peso o el anticoagulado, decidir caso por caso, sabiendo que ahí prasugrel no tiene ventaja demostrada y sí una pauta más restrictiva. Después de leer el estudio SWITCH-SWEDEHEART, la elección entre prasugrel y ticagrelor tras la angioplastia por síndrome coronario agudo sigue siendo una decisión de paciente, no de protocolo.

Preguntas frecuentes

¿Hay que elegir prasugrel o ticagrelor después de una angioplastia por infarto?
La guía europea de 2023 mantiene una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B a favor de prasugrel en los pacientes que van a angioplastia; la guía estadounidense de 2025 no establece preferencia entre ambos. En una población no seleccionada, con muchos pacientes mayores o anticoagulados, esa ventaja no se ha traducido en menos muertes, infartos ni ictus.

¿Se puede usar prasugrel en un paciente de 80 años?
La ficha técnica española indica que, en general, no se recomienda en pacientes de 75 años o más. Si tras valorar el beneficio y el riesgo se considera necesario, la pauta es una dosis de carga de 60 mg y una dosis reducida de mantenimiento de 5 mg una vez al día. En pacientes con peso inferior a 60 kg también corresponde la dosis de 5 mg.

¿Qué dosis de mantenimiento llevan prasugrel y ticagrelor tras un síndrome coronario agudo?
Según ficha técnica, prasugrel se inicia con 60 mg de carga y sigue con 10 mg una vez al día, reducidos a 5 mg si el paciente tiene 75 años o más o pesa menos de 60 kg. Ticagrelor se inicia con 180 mg de carga y sigue con 90 mg dos veces al día. En ambos casos se acompañan de ácido acetilsalicílico y se recomienda mantenerlos hasta 12 meses salvo indicación clínica de retirada.

¿Este estudio obliga a cambiar el protocolo del servicio?
No obliga, pero sí matiza. Lo que muestra es que adoptar prasugrel como opción por defecto para todos los pacientes con síndrome coronario agudo no mejora los resultados isquémicos de la unidad, en buena parte porque cuatro de cada diez pacientes no acaban recibiéndolo. La decisión individual, con sus criterios de edad, peso y riesgo hemorrágico, sigue siendo el nivel donde esto se juega.

Bibliografía recomendada

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3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654
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5. Maqsood MH, Feit F, Kaul U, et al. Efficacy and safety of prasugrel, ticagrelor, or clopidogrel after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol. 2026;11(7):651-658. PMID 42201709
6. Bangalore S, Sinha SK, Singh R, et al. Ticagrelor vs prasugrel in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease: the TUXEDO-2 randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2026;11(4):369-377. PMID 41671005
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