Comentario del Autor: Alejandro Lara-García
En pacientes ancianos, hipertensos, con ventrículos pequeños y remodelado concéntrico, la sobrecarga de presión crónica que impone la estenosis aórtica (EAo) puede acabar generando una hipertrofia septal basal o ‘’rodete septal’’. Mientras la obstrucción valvular fija predomina, la obstrucción dinámica puede no aparecer. Al resolverla con la TAVI, se puede desenmascarar una obstrucción dinámica subvalvular en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y provocar inestabilidad hemodinámica grave, cuadro conocido como suicide left ventricle.
El manejo actual es fisiológico: expandir volumen, retirar vasodilatadores e inotrópicos, controlar la frecuencia, mantener el ritmo sinusal y utilizar betabloqueantes en la medida de lo posible. y en casos refractarios, tratamientos invasivos como la ablación septal alcohólica, el implante de marcapasos, o técnicas emergentes como la miotomía septal percutánea (técnica SESAME).
Mavacamten es un inhibidor selectivo de la miosina cardiaca que reduce el número de puentes cruzados actina-miosina y, con ello, la hipercontractilidad y el gradiente dinámico. Su eficacia en la Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHo) está bien establecida por ensayos clínicos como el EXPLORER-HCM. Sin embargo, su eficacia fuera de dicha indicación genética, es desconocida.
Dado que el mecanismo de acción del fármaco consiste en actuar realmente sobre el sarcómero y no sobre la mutación genética como tal, ¿podría ser igual de eficaz el fármaco en hipertrofias no sarcoméricas, secundarias a una sobrecarga de presión valvular?. Es decir, tal vez el fármaco podría modular el mismo sustrato mecánico de la hipertrofia no genética secundaria a estenosis aórtica (hipertrofia septal basal, cavidad pequeña, hipercontractilidad y gradiente dependiente de carga).
En la carta científica publicada en Revista Española de Cardiología describimos dos pacientes con EAo grave e hipertrofia septal secundaria en los que se empleó mavacamten fuera de ficha técnica, en dos escenarios temporalmente distintos.
- Caso 1 — estrategia de escate. Mujer de 89 años con gradiente TSVI basal de 90 mmHg que, tras TAVI, desarrolla insuficiencia cardiaca aguda con congestión pulmonar y un gradiente subvalvular de 113 mmHg. Pese a la optimización de precarga y betabloqueantes a dosis máxima tolerada, seguía deteriorándose al octavo día de ingreso. Sin alternativas invasivas razonables, se inició mavacamten 5 mg: a los tres días el gradiente había caído a 30 mmHg, con mejoría clínica.
- Caso 2 — estrategia preventiva. Varón de 75 años con obstrucción dinámica extrema (TSVI 183 mmHg) sobre EAo grave (120 mmHg), que no toleró betabloqueantes por bloqueo auriculoventricular. Se decidió intentar tratar primero la obstrucción subvalvular: se inició mavacamten 2,5 mg sin respuesta en los primeros tres días; al escalar a 5 mg el gradiente subvalvular cayó a 21 mmHg en tres días. Eso permitió realizar la TAVI de forma electiva y controlada (gradiente valvular post-implante 17/9 mmHg) sin empeoramiento del gradiente dinámico.
Para el estudio etiológico, en ambos pacientes se realizó un árbol familiar completo y un panel de secuenciación masiva (NGS): no se detectaron antecedentes familiares de miocardiopatía ni variantes en genes relacionados. Por lo tanto, estos datos apoyaban un fenotipo adquirido. La respuesta observada con mavacamten sugiere que la inhibición de la interacción actina-miosina podría ser útil también en fenotipos de hipertrofia ventricular adquirida caracterizados por hipercontractilidad y gradientes dinámicos significativos alternativos a la MCHo clásica. Mavacamten podría representar una estrategia farmacológica atractiva para modular la obstrucción dinámica grave del TSVI en pacientes seleccionados con EAo e hipertrofia ventricular secundaria candidatos a TAVI, tanto como estrategia preventiva antes del implante como de rescate tras el mismo
En cuanto a las limitaciones de esta investigación, se trata de una serie de dos pacientes, retrospectiva y con otras medidas concomitantes que limitan atribuir al fármaco una causalidad directa. Es un uso completamente fuera de indicación, que exige acuerdo multidisciplinar, determinación del fenotipo metabolizador CYP2C19 en escenarios electivos, y una monitorización ecocardiográfica estrecha de la fracción de eyección.
Puntos clave
- La obstrucción dinámica del TSVI peri-TAVI es infrecuente pero potencialmente mortal, y carece de tratamiento específico más allá de la optimización hemodinámica y los betabloqueantes.
- Los factores de riesgo del suicide left ventricle son: ventrículo pequeño, rodete septal marcado y gradiente dinámico basal significativo.
- En nuestros dos pacientes, mavacamten redujo el gradiente subvalvular de 113 a 30 mmHg y de 183 a 21 mmHg, permitiendo en un caso el rescate clínico y en el otro un implante de TAVI programado con seguridad.
- La hipertrofia septal secundaria a EAo comparte con la MCHo un fenotipo mecánico que parece que podría ser farmacológicamente abordable con mavacamten.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Uso fuera de ficha técnica del mavacamten en la obstrucción dinámica del TSVI peri-TAVI en hipertrofia secundaria a estenosis aórtica
Alejandro Lara-García
