La reparación tricuspídea percutánea llevaba años en una posición incómoda: reducía la regurgitación y mejoraba los síntomas, pero ningún trabajo aleatorizado había enseñado que también redujera muertes o ingresos. El estudio TRIC-I-HF, publicado en New England Journal of Medicine [1], es el primero que rompe ese techo, y lo hace eligiendo bien a quién trata.
La diferencia con lo anterior no está en el dispositivo ni en la técnica, sino en la población: pacientes muy mayores, con insuficiencia cardíaca derecha avanzada y con repercusión renal o hepática, es decir, gente con riesgo real de acabar ingresada. Sobre ese sustrato, cerrar la válvula deja de ser un gesto cosmético.
En este artículo:
- Por qué este estudio era necesario
- Cómo se diseñó el estudio TRIC-I-HF
- Quiénes eran estos pacientes
- Los resultados que mueven el listón
- Gravedad de la regurgitación y seguridad
- Cómo se compara con lo publicado antes
- Limitaciones que conviene tener presentes
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Por qué este estudio era necesario
La insuficiencia tricuspídea grave se asocia a mayor morbimortalidad y el tratamiento médico se agota pronto: diuréticos y poco más. La cirugía tricúspide aislada apenas se ofrece, porque la mortalidad operatoria descrita en los registros nacionales se sitúa entre el 8% y el 10%, y los candidatos suelen llegar en malas condiciones.
De ahí el empuje de las técnicas percutáneas. Hasta ahora había dos estudios aleatorizados frente a tratamiento médico, y los dos contaban la misma historia: reducían la regurgitación y mejoraban la calidad de vida, sin señal en mortalidad ni en hospitalización al año. En uno de ellos, la puntuación del cuestionario de Kansas City subió 12,3 puntos frente a 0,6 con tratamiento médico, mientras que la muerte o la cirugía valvular ocurrieron en el 9,4% y el 10,6%, sin diferencias. En el otro, la variable combinada mejoró en el 74,1% frente al 40,6%, otra vez a expensas de síntomas y de percepción del paciente.
Esa es exactamente la razón por la que la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías acota tanto su recomendación:
El tratamiento transcatéter de la válvula tricúspide debe considerarse para mejorar la calidad de vida y el remodelado del ventrículo derecho en pacientes de alto riesgo con insuficiencia tricuspídea grave sintomática pese a tratamiento médico óptimo, en ausencia de disfunción grave del ventrículo derecho o de hipertensión pulmonar precapilar.
Guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías, recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A
Calidad de vida y remodelado. Ni una palabra sobre pronóstico. Si quieres el detalle de lo que cambió esa guía en las tres válvulas, lo tienes desglosado en nuestro repaso de las guías ESC 2025.
Cómo se diseñó el estudio TRIC-I-HF
Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico y de estrategia, iniciado por investigadores y realizado en 29 centros alemanes de alto volumen entre marzo de 2022 y junio de 2025. Se aleatorizaron 360 pacientes en proporción 2:1 a reparación tricuspídea percutánea más tratamiento médico (237) o tratamiento médico solo (123).
El diseño usó dos variables principales encadenadas. La primera, una variable combinada jerárquica a un año analizada mediante win ratio: se comparan todas las parejas posibles de un paciente de cada grupo y se mira primero quién murió, después quién ingresó más por insuficiencia cardíaca y, por último, quién mejoró al menos 15 puntos en el cuestionario de Kansas City. Solo si esa primera variable era significativa se podía analizar la segunda: tiempo hasta muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca, seguido hasta 3 años.
El cruce al brazo intervencionista estaba permitido, pero con un candado importante: solo tras haber sufrido ya un evento de la variable principal, es decir, una descompensación que obligara a ingresar y a administrar diuréticos intravenosos. Los procedimientos se hicieron con tres sistemas comerciales con marcado CE, dos de reparación borde a borde y uno de anuloplastia; el 98,3% de los intervenidos recibió reparación borde a borde, y en el 62,1% se implantaron dos dispositivos.
Quiénes eran estos pacientes
Aquí está la clave de todo. La edad media fue de 80,3 años, el 56,4% eran mujeres y la fracción de eyección media se mantenía preservada, en el 54,3%. Pero el perfil de insuficiencia cardíaca derecha era grave: el 75,0% estaba en clase funcional III o IV, el 55,0% había ingresado por insuficiencia cardíaca en los doce meses previos, el 81,7% cumplía criterios de síndrome cardiorrenal, definido por filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m², y el 46,2% de síndrome cardiohepático.
La regurgitación era grave en el 50,8%, masiva en el 34,2% y torrencial en el 10,3%, con etiología secundaria en cerca del 70% y asociada a cable de dispositivo en el 14%. El tratamiento médico estaba trabajado: diurético de asa en el 94,2%, con una dosis mediana diaria de 80 mg, betabloqueante en el 88,1%, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el 52,2% y antagonista del receptor mineralocorticoide en el 43,1%.
Se excluyó, entre otras cosas, la hipertensión pulmonar muy grave o marcadamente precapilar, la estenosis tricúspide, la diálisis, un defecto de coaptación superior a 8 mm y una esperanza de vida menor de doce meses. Es decir, se seleccionó a quien tenía mucho que ganar y todavía podía ganarlo, que es justo el problema que discutimos en cómo elegir al candidato ideal para tratamiento percutáneo tricuspídeo.
Los resultados que importan
La primera variable principal favoreció claramente a la intervención, con un win ratio de 2,42 (IC 95% 1,76–3,33; P<0,001): el 58,0% de las parejas se ganaron del lado de la reparación y el 23,9% del lado del tratamiento médico. Lo interesante es de dónde sale ese resultado. La ventaja se concentra en las hospitalizaciones, que aportaron el 31,8% de victorias frente al 9,8%; la mortalidad contribuyó con el 15,0% frente al 10,9%, y la calidad de vida con el 11,2% frente al 3,2%.
La segunda variable principal es la que rompe con lo anterior.
| Variable | Reparación | Tto. médico | Efecto |
|---|---|---|---|
| Libres de muerte o ingreso por IC a 1 año | 73,9% | 48,4% | HR 0,40 (0,29–0,55) |
| Libres de muerte o ingreso por IC a 3 años | 52,4% | 21,0% | P<0,001 |
| Supervivencia a 1 año | 86,5% | 82,5% | HR 0,74 (0,42–1,29) |
| Supervivencia a 3 años | 72,3% | 53,9% | HR 0,62 (0,40–0,96) |
| Libres de ingreso por IC a 1 año | 79,6% | 51,3% | HR 0,35 (0,25–0,51) |
| Clase funcional I o II al año | 73,8% | 57,0% | OR 2,13 (1,24–3,64) |
| Cambio en el cuestionario de Kansas City | +11,2 puntos | +4,3 puntos | Dif. 6,9 (1,8–12,0) |
En un análisis post hoc, el número necesario a tratar para evitar una muerte o un ingreso por insuficiencia cardíaca en un año fue de 4 (IC 95% 3 a 6). Conviene subrayar dos matices que se leen mal si uno se queda con el titular: la mortalidad al año no alcanzó significación, y solo la alcanza a los 3 años; y la mejoría en calidad de vida, aunque real, fue de 6,9 puntos de diferencia media, por debajo de los 15 puntos que el propio estudio fijó como mejoría relevante dentro de la variable principal.
La regurgitación quedó moderada o menor a los 30 días en el 70,3% de los intervenidos frente al 29,6% del brazo médico, y ligera o menor al año en el 56,3% frente al 19,2%.
Gravedad de la regurgitación y seguridad
El análisis estratificado según el grado de regurgitación deja una señal que merece atención. El win ratio fue de 3,27 (2,04–5,26) en la insuficiencia tricuspídea grave, de 2,16 (1,32–3,53) en la masiva y de 1,08 (0,45–2,55) en la torrencial. La lectura tentadora es que llegar tarde anula el beneficio, y probablemente haya algo de eso; pero el subgrupo torrencial aporta muy pocas comparaciones y el intervalo es tan ancho que no permite concluir. Es una señal para confirmar, no un criterio para excluir a nadie.
En seguridad, el procedimiento se comportó bien. Hubo acontecimientos adversos mayores a 30 días en 14 pacientes (5,9%): sangrado mayor en el 2,5%, adherencia de una sola valva en el 1,7% y deterioro renal de nueva aparición en el 1,7%. Se registró una muerte en los primeros 30 días (0,4%), a los 17 días del procedimiento y por causa no cardíaca. No hubo embolizaciones de dispositivo ni complicaciones vasculares o estructurales que requirieran intervención. A lo largo de todo el seguimiento se comunicó dislocación del dispositivo en 10 pacientes (4%).
Un dato del contexto que no conviene pasar por alto: los centros participantes tenían una experiencia media de 176 procedimientos previos antes de arrancar. Esto no es un resultado trasladable a cualquier laboratorio. Sobre a quién derivar y cuándo, tienes las ocho banderas rojas que obligan a derivar al centro experto.
Cómo se compara con lo publicado antes
| Característica | TRIC-I-HF | TRILUMINATE | Tri.Fr |
|---|---|---|---|
| Pacientes | 360 | 350 | 300 |
| Edad media | 80,3 años | 78 años | 78 años |
| Clase III o IV | 75,0% | 57,4% | 42,3% |
| Ingreso por IC el año previo | 55,0% | 25,1% | 40,3% |
| Beneficio en muerte o ingreso | Sí | No al año | No |
La diferencia de riesgo basal salta a la vista, y se traduce en eventos. En este trabajo la mortalidad al año del brazo de tratamiento médico fue del 17,5%; en Tri.Fr murieron 8 de los 148 pacientes asignados a tratamiento médico, un 5,4%, y en TRILUMINATE la muerte o la cirugía valvular al año afectó al 10,6% del grupo control. Dicho de otro modo: los estudios anteriores no fracasaron en desenlaces duros porque la técnica no sirviera, sino porque sus pacientes casi no tenían eventos que evitar.
Conviene añadir que el seguimiento prolongado del primero de aquellos trabajos ya apuntaba en esta dirección: a los 2 años, con 572 pacientes aleatorizados, la tasa anualizada de hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardíaca fue de 0,19 frente a 0,26 eventos por paciente y año (hazard ratio 0,72; P=0,02), aunque la mortalidad se mantuvo igual, en el 17,9% frente al 17,1%, con un 59% de pacientes del grupo control que acabaron cruzando.
Limitaciones que conviene tener presentes
El estudio TRIC-I-HF es abierto, sin grupo simulado, lo que afecta sobre todo a las variables percibidas por el paciente. Es nacional, hecho solo en Alemania, y en centros de altísimo volumen: un solo hospital aportó 84 de los 360 pacientes.
Pesa mucho el cruce: 48 de los 123 pacientes asignados a tratamiento médico terminaron intervenidos, con una incidencia acumulada del 36,0% al año y del 43,7% a los 3 años. Como el protocolo solo lo permitía después de un evento, la variable principal no se contamina, pero cualquier lectura de los desenlaces secundarios en el brazo médico, incluidas la clase funcional y la calidad de vida, queda desdibujada.
Y hay un matiz que conviene tener muy presente al leer las curvas: el seguimiento estaba completo al año en el 93,5% de los pacientes, pero solo el 20,5% había alcanzado los 3 años. Las estimaciones a ese plazo, incluida la de mortalidad, se apoyan en pocos pacientes y hay que tomarlas con prudencia.
¿Qué cambia en la práctica clínica?
Lo que este trabajo modifica no es tanto el «cómo» como el «a quién» y el «cuándo». Durante años el argumento contra derivar a estos pacientes era razonable: se les ofrecía una técnica que mejoraba síntomas sin cambiar el curso de la enfermedad, en gente de ochenta años con comorbilidad. Ese argumento se queda ahora sin la mitad de su fuerza, al menos en el perfil concreto que se estudió.
El paciente candidato tiene nombre y apellidos: insuficiencia tricuspídea grave sintomática, tratamiento médico realmente ajustado, y al menos una de estas tres cosas, un ingreso por insuficiencia cardíaca en el último año, un filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o una colestasis bioquímica. Sin ninguna de las tres, este estudio no dice nada sobre él, porque no era su población.
Hay dos cautelas que conviene incorporar desde ya. La primera es que este beneficio se obtuvo con hemodinámica invasiva previa en prácticamente todos los pacientes, y excluyendo hipertensión pulmonar precapilar sustancial: el cateterismo derecho no es un trámite, es parte de la selección. La segunda es que el gradiente por gravedad invita a no esperar a que la regurgitación llegue a torrencial para plantear la derivación. En esa franja el beneficio se difumina, y aunque los números no permitan afirmarlo, la dirección es la que uno esperaría fisiológicamente.
Queda pendiente lo obvio: reproducirlo fuera de Alemania y fuera de centros con una experiencia como la de estos, y aclarar cómo se sitúa la reparación frente a la sustitución valvular percutánea, cuyo balance de seguridad es, por ahora, menos favorable según recoge la propia guía europea.
Mensajes clave
- El estudio TRIC-I-HF es el primer trabajo aleatorizado que muestra reducción de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca con reparación tricuspídea percutánea, con un hazard ratio de 0,40 (0,29–0,55).
- El beneficio se explica sobre todo por menos ingresos; la mortalidad solo alcanza significación a los 3 años, con un seguimiento disponible en apenas el 20,5% de los pacientes.
- La diferencia con los estudios previos está en la población: 75,0% en clase III o IV y 55,0% con ingreso reciente, frente a poblaciones bastante menos graves.
- El procedimiento fue seguro, con un 5,9% de acontecimientos adversos mayores a 30 días, pero en centros con una experiencia media de 176 procedimientos previos.
- El beneficio parece atenuarse en la regurgitación torrencial, un argumento más para no retrasar la valoración en un centro experto.
Relevancia y aplicación clínica
La guía ESC/EACTS 2025 mantiene el tratamiento transcatéter tricuspídeo como recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A, pero acotada a mejorar calidad de vida y remodelado ventricular derecho. Este trabajo aporta lo que faltaba en esa frase, y lo hace justo en el grupo donde más importa: el paciente congestivo, con repercusión renal o hepática, que entra y sale del hospital.
Para el cardiólogo clínico y para el internista que ven a estos pacientes en planta, la consecuencia práctica es concreta: identificar la insuficiencia tricuspídea grave en alguien que ya ha ingresado por insuficiencia cardíaca deja de ser un hallazgo ecocardiográfico que se anota y se sigue, y pasa a ser un motivo de derivación estructurada al equipo valvular, con cateterismo derecho incluido. No en todos, pero sí en este perfil.
Conviene ser honesto con lo que todavía no sabemos. Un solo estudio, abierto, nacional y con seguimiento largo incompleto no reescribe una guía por sí mismo, y el impacto real dependerá de que estos resultados se reproduzcan en centros menos seleccionados. Aun así, el estudio TRIC-I-HF cambia el marco de la conversación: por primera vez la reparación tricuspídea percutánea se discute en términos de pronóstico y no solo de síntomas, y eso obliga a revisar a quién estábamos dejando sin ofrecer nada.
Preguntas frecuentes
¿La reparación tricuspídea percutánea reduce la mortalidad?
En este trabajo, la supervivencia a 3 años fue del 72,3% frente al 53,9% con tratamiento médico (hazard ratio 0,62; 0,40–0,96). Al año la diferencia no alcanzaba significación, y el dato de 3 años se apoya en una minoría de pacientes con ese seguimiento completo, así que debe interpretarse con cautela.
¿A qué paciente con insuficiencia tricuspídea grave conviene derivar?
Al que sigue sintomático pese a un tratamiento médico bien ajustado y además ha ingresado por insuficiencia cardíaca en el último año, tiene filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o presenta colestasis bioquímica. Ese es el perfil en el que se demostró el beneficio.
¿Es una técnica segura en pacientes de ochenta años?
Los acontecimientos adversos mayores a 30 días afectaron al 5,9% de los intervenidos, con una sola muerte precoz y de causa no cardíaca. La cifra procede de centros con mucha experiencia y no es automáticamente extrapolable a cualquier laboratorio.
¿Qué dicen las guías europeas sobre el tratamiento percutáneo de la tricúspide?
La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías lo recoge con clase IIa y nivel de evidencia A, para mejorar calidad de vida y remodelado del ventrículo derecho en pacientes de alto riesgo sin disfunción grave del ventrículo derecho ni hipertensión pulmonar precapilar. Los datos sobre pronóstico son posteriores a esa redacción.
Bibliografía recomendada
- Hausleiter J, Stocker TJ, Geisler T, Lurz P, Rottbauer W, Lubos E, et al. Tricuspid-valve intervention in heart failure. N Engl J Med. 2026. doi 10.1056/NEJMoa2606934
- Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295
- Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023;388(20):1833-1842. PMID 36876753
- Donal E, Dreyfus J, Leurent G, et al. Transcatheter edge-to-edge repair for severe isolated tricuspid regurgitation: the Tri.Fr randomized clinical trial. JAMA. 2025;333(2):124-132. PMID 39602173
- Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE Pivotal randomized controlled trial. Circulation. 2025;151(23):1630-1638. PMID 40159089
Ramón Bover Freire
