Riesgo de ictus en fibrilación auricular: la escala del registro GLORIA-AF frente al CHA2DS2-VA

Cuando decides si anticoagular a un paciente con fibrilación auricular, cuentas factores de riesgo y los sumas como si todos pesaran lo mismo. Es lo que hace el CHA2DS2-VA, y funciona razonablemente bien precisamente porque es simple. Pero nadie cree de verdad que una tromboembolia previa y una hipertensión arterial supongan el mismo salto en el riesgo de ictus en fibrilación auricular. Un estudio pronóstico realizado sobre el registro GLORIA-AF y publicado en Europace [1] ha puesto números a esa intuición: ha ponderado cada factor según lo que realmente aporta y ha construido una escala de 0 a 23 puntos.

El resultado interesa por lo que gana y también por lo que no gana. Gana discriminación, de forma consistente y en dos continentes. No gana tanto en reclasificación cuando se sale de la cohorte donde nació. Y, sobre todo, cambia la definición de algunos factores que crees conocer.

En este artículo:

1. El punto de partida: qué le pedimos a una escala de riesgo
2. Cómo se construyó la escala GLORIA-AF
3. Los diez factores y sus pesos
4. Cuánto mejora la discriminación
5. La validación externa y sus límites
6. Los pacientes sin anticoagulación
7. ¿Qué cambia en mi consulta?

El punto de partida: qué le pedimos a una escala de riesgo

La guía ESC de 2024 sobre fibrilación auricular recomienda anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular clínica y riesgo tromboembólico elevado, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A [2]. Para identificar a esos pacientes propone el CHA2DS2-VA, que retira el sexo femenino de la ecuación y lo trata como modificador de riesgo dependiente de la edad. Un CHA2DS2-VA de 2 o más se recomienda como indicador de riesgo elevado con clase I, pero con nivel de evidencia C; un CHA2DS2-VA de 1 se debe considerar, con clase IIa y nivel de evidencia C.

Ese nivel C no es un descuido: es la constatación de que el umbral procede del consenso y de series observacionales, no de ensayos que lo hayan puesto a prueba. Y el rendimiento de estas escalas es modesto. El metaanálisis más amplio disponible, que reunió 19 escalas de riesgo de ictus, 6.267.728 pacientes y 359.373 ictus isquémicos, situó el índice C combinado del CHA2DS2-VASc en 0,644 (IC 95%: 0,635-0,653) y el del CHADS2 en 0,658 (0,644-0,672) [3]. Ninguna de las diez escalas con suficientes validaciones superó el 0,715, y casi ningún estudio evaluó la calibración.

Las alternativas que sí mejoran algo suelen pagar un precio. La escala ABC-stroke alcanzó un índice C de 0,66 en validación externa frente a 0,58 del CHA2DS2-VASc en la misma cohorte, pero exige troponina ultrasensible y NT-proBNP [4]. La escala GARFIELD-AF llegó a 0,68 (0,67-0,70) para ictus no hemorrágico o embolia sistémica, a costa de un cálculo que no se hace de cabeza [5]. La pregunta que queda abierta es si se puede afinar sin biomarcadores, sin calculadora compleja y sin salir de los datos que ya tienes en la primera consulta.

Cómo se construyó la escala GLORIA-AF

El registro GLORIA-AF es un registro prospectivo multinacional de pacientes con fibrilación auricular no valvular de nuevo diagnóstico. De sus fases II y III se partió de 36.617 pacientes, de los que quedaron 20.517 tras exigir información completa de todos los predictores y del seguimiento. Esa exclusión del 44,0% no es menor y conviene tenerla presente: la causa principal fue la ausencia de desenlace o de seguimiento, en el 28,49% de los casos.

En esos 20.517 pacientes, con edad media de 69,9 años (DE 10,3) y un 44,8% de mujeres, hubo 487 ictus (2,4%) en tres años de seguimiento. El 84,8% estaba anticoagulado desde el inicio, un detalle que condiciona toda la lectura y sobre el que se vuelve más abajo.

Los autores partieron de 17 candidatos clínicos prefijados, todos transformados en variables de sí o no. Aplicaron una regresión de Cox penalizada mediante LASSO con selección por estabilidad, y se quedaron con los factores que se seleccionaban en al menos el 80% de las remuestras. Los diez supervivientes entraron en un modelo de Cox multivariable sin penalizar, y sus coeficientes se reescalaron linealmente a puntos enteros de 1 a 5. No hubo ajustes manuales de ningún peso.

Los diez factores y sus pesos

Esta es la escala completa, con la frecuencia de cada factor en la cohorte de derivación al lado, porque un peso alto en un factor poco frecuente mueve poco el promedio pero mucho al paciente que lo tiene.

Hay dos definiciones que tienes que conocer antes de usar esta escala, porque no significan lo que parece.

La primera es la función renal anormal, que se lleva 4 puntos, el segundo peso más alto de toda la escala. Aquí no quiere decir enfermedad renal crónica en el sentido en que la usamos a diario, es decir, filtrado glomerular estimado por debajo de 60. Quiere decir diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica igual o superior a 200 µmol/L, que son unos 2,26 mg/dL. Sólo el 1,6% de la cohorte cumplía ese criterio. Si aplicas esos 4 puntos a un paciente con enfermedad renal crónica en estadio 3, le inflas la puntuación en 4 sobre 23 y la escala deja de significar lo que midió el registro.

La segunda es el antecedente de tabaquismo, que suma 2 puntos, los mismos que la hipertensión o la diabetes. Incluye tanto al fumador actual como al exfumador, sin límite temporal. El 40,6% de la cohorte entraba en esa categoría.

Conviene fijarse también en lo que quedó fuera. La enfermedad vascular, que el CHA2DS2-VA sí puntúa, no superó el umbral de estabilidad y no forma parte de la escala; en cambio sí entró la enfermedad coronaria por separado, con 1 punto. El sexo femenino tampoco quedó seleccionado, lo que respalda por otra vía la decisión de la guía europea de retirarlo. Y la edad se maneja con un único escalón en los 65 años: un paciente de 66 y otro de 90 puntúan igual en ese eje, cuando el CHA2DS2-VA sí distingue entre 65-74 años y 75 o más.

Cuánto mejora la discriminación

La diferencia frente al CHA2DS2-VA es de 0,035 puntos de índice C en derivación y de 0,036 en validación externa, en ambos casos con p menor de 0,001. Son diferencias estadísticamente sólidas y clínicamente modestas, del mismo orden que las que separan a las escalas convencionales entre sí.

Hay dos comparaciones más interesantes que la principal. La primera: la misma selección de factores, pero contándolos todos igual, alcanzó 0,643, y la versión ponderada la superó de forma significativa (p = 0,016). Es decir, ponderar aporta por sí mismo, más allá de haber elegido mejor los factores. La segunda: ni el modelo de Cox completo (0,669; p = 0,532) ni un random forest (0,659; p = 0,407) ni un XGBoost (0,667; p = 0,412) discriminaron significativamente mejor que una escala que se suma con los dedos. Toda la ganancia que ofrecía la complejidad estadística se conserva en diez números enteros.

La calibración fue buena en las dos cohortes, con cocientes entre lo observado y lo esperado de 0,992 en derivación y 0,987 en validación externa. Es un dato con más valor del que parece: el metaanálisis citado antes señalaba que casi ninguna escala de riesgo de ictus publicada llega a comunicar su calibración [3].

La validación externa y sus límites

La validación se hizo en 8.309 pacientes procedentes de dos registros independientes, 5.670 del europeo EORP-AF y 2.639 del asiático APHRS-AF, con 147 ictus. La escala se aplicó tal cual, sin reajustar ni recalibrar, que es la forma exigente de validar. También aquí se excluyó a casi la mitad de los pacientes de origen, 7.453 de 15.762, por datos incompletos.

Y aquí aparece el matiz que conviene no pasar por alto. La mejora en reclasificación, que es la medida que dice si la escala mueve pacientes de categoría en la dirección correcta, se sostiene en la cohorte de derivación pero no se reproduce fuera de ella. El índice de reclasificación neta total fue de 0,1830 (0,0848-0,2745) en derivación y de 0,1691 en validación externa, pero con un intervalo de confianza que va de −0,0931 a 0,4513, es decir, cruzando el cero. El componente que mide a los pacientes que efectivamente sufrieron el ictus también cruza el cero fuera de la cohorte original. Lo que sí se mantuvo significativo fue la mejora de discriminación y la pendiente de discriminación.

En el análisis de curva de decisión, el beneficio neto de la escala fue mayor que el del CHA2DS2-VA en casi todo el rango de umbrales explorado, del 1,0% al 3,0%. Pero en la cohorte de validación externa esa ventaja se diluye por encima del 2,5%, donde el beneficio neto de ambas escalas se acerca al de no tratar a nadie. Los autores subrayan que esos umbrales no son puntos de corte validados para decidir anticoagulación, y hacen bien en subrayarlo.

Los pacientes sin anticoagulación

Este es el análisis que de verdad importa, y los autores lo entendieron así. Una escala de riesgo de ictus sirve para decidir si anticoagulas, de modo que medirla en una cohorte donde el 84,8% ya está anticoagulado tiene un problema de fondo: el tratamiento está borrando parte del riesgo que se pretende medir. Es la llamada paradoja del tratamiento, y el metaanálisis citado la señala como una limitación transversal de toda esta literatura [3].

En los 3.120 pacientes (15,2%) que no recibían anticoagulación al inicio, y que sufrieron 109 ictus (3,5%), la escala GLORIA-AF alcanzó un índice C de 0,667 (0,636-0,697) frente a 0,635 (0,621-0,649) del CHA2DS2-VA, con p menor de 0,001. La ventaja se mantiene, y se mantiene en el escenario donde la decisión está realmente sobre la mesa. Es el hallazgo más aprovechable del trabajo.

¿Qué cambia en mi consulta?

De momento, poco en la decisión y bastante en el razonamiento. Ninguna sociedad ha incorporado esta escala, no existe un umbral validado para indicar anticoagulación con ella y los propios autores la presentan como complemento del CHA2DS2-VA dentro de la evaluación recomendada por las guías, nunca como base autónoma para iniciar, mantener o retirar la anticoagulación. Sigue vigente lo que dice la guía europea, y para eso tienes la calculadora del CHA2DS2-VA.

Dicho eso, hay tres cosas que sí puedes llevarte a la consulta de mañana.

• El paciente con tromboembolia previa está muy por encima del resto. Cinco puntos sobre 23, frente a los 2 que le concede el CHA2DS2-VA sobre un máximo de 8. La proporción cambia bastante, y coincide con lo que ya intuías al verlo entrar por la puerta.
• La enfermedad renal grave pesa mucho más de lo que ninguna escala al uso reconoce. Ni el CHA2DS2-VA ni el CHA2DS2-VASc la contemplan, y aquí vale 4 puntos. Con la definición estricta, eso sí: diálisis, trasplante o creatinina en torno a 2,3 mg/dL.
• El tipo de fibrilación auricular deja de ser irrelevante. Que sea persistente o permanente suma tanto como la diabetes. Es coherente con lo que sabemos sobre la carga arrítmica y el riesgo tromboembólico, y no aparece en ninguna escala vigente.

Queda por responder lo más importante, y no es un defecto de este trabajo sino de todo el campo: nadie ha demostrado todavía que usar una escala mejor cambie el pronóstico de nadie. Hace falta un estudio de impacto, no otro de discriminación. Mientras tanto, conviene recordar que la guía europea dejó la puerta entornada al escribir que propone el CHA2DS2-VA en ausencia de otras alternativas validadas localmente [2]. Ese es exactamente el hueco al que aspira la escala del registro GLORIA-AF, y para ocuparlo necesita validaciones en poblaciones como la nuestra, con datos de atención primaria y no sólo de registros de reclutamiento consecutivo.

Mensajes clave

• Un estudio pronóstico del registro GLORIA-AF ha derivado una escala de riesgo de ictus de 0 a 23 puntos con diez factores clínicos habituales, ponderados según su contribución real.
• Cuidado con la función renal, que es el punto donde más fácil resulta equivocarse. Los 4 puntos, el segundo peso más alto de la escala, exigen diálisis crónica, trasplante renal o creatinina igual o superior a unos 2,26 mg/dL. No se aplican a una enfermedad renal crónica en estadio 3: sólo el 1,6% de la cohorte cumplía ese criterio.
• Alcanzó un índice C de 0,661 en derivación y 0,652 en validación externa, frente a 0,626 y 0,616 del CHA2DS2-VA, con diferencias significativas pero de magnitud modesta.
• Ponderar los factores aportó por sí mismo, y la escala no discriminó peor que la regresión de Cox completa ni que los modelos de aprendizaje automático.
• La mejora en reclasificación no se reprodujo en la validación externa: el índice de reclasificación neta total cruzó el cero fuera de la cohorte de derivación.

Relevancia y aplicación clínica

Este trabajo no cambia lo que tienes que hacer mañana con tus pacientes, y sería un error leerlo como si lo hiciera. Cambia algo más silencioso: enseña cuánto margen queda dentro de los datos que ya recoges. Sin biomarcadores, sin imagen y sin salir de la primera consulta, ponderar bien diez variables recupera prácticamente toda la información que sacan de esos mismos datos un modelo de Cox completo o un algoritmo de aprendizaje automático. Eso pone un límite razonable a lo que cabe esperar de la sofisticación estadística en este terreno concreto.

La lectura prudente es doble. Por un lado, la ganancia frente al CHA2DS2-VA es real, consistente en Europa y en Asia, y se mantiene en el subgrupo que no estaba anticoagulado, que es donde de verdad se decide. Por otro, sigue siendo una escala con índice C en la zona de 0,65, con una mejora en reclasificación que se desdibuja fuera de casa y sin ningún umbral que puedas usar para indicar tratamiento. La reevaluación periódica e individualizada del riesgo tromboembólico, que la guía ESC recomienda con clase I y nivel de evidencia B, sigue siendo la conducta que más rinde en la práctica [2].

Si te quedas con una sola idea sobre el riesgo de ictus en fibrilación auricular después de leer el registro GLORIA-AF, que sea esta: no todos los factores de riesgo pesan igual, la tromboembolia previa y la enfermedad renal avanzada pesan mucho más de lo que reconocen las escalas que usas, y ninguna escala te va a ahorrar la conversación con el paciente sobre el equilibrio entre prevenir un ictus y provocar una hemorragia.

Preguntas frecuentes

¿Qué escala de riesgo de ictus hay que usar hoy en la fibrilación auricular?
El CHA2DS2-VA, que es el que recomienda la guía ESC de 2024 con clase I. La escala del registro GLORIA-AF es una propuesta de investigación que todavía no ha entrado en ninguna guía y que sus propios autores plantean como complemento, no como sustituto.

¿Por qué las escalas de riesgo de ictus discriminan tan poco?
Porque el ictus en fibrilación auricular depende de muchos factores que ninguna escala clínica captura, desde la carga arrítmica hasta la adherencia al tratamiento. Las diez escalas mejor validadas se mueven entre índices C de 0,60 y 0,72, y las diferencias entre ellas son pequeñas.

¿Cuenta la insuficiencia renal para el riesgo de ictus en la fibrilación auricular?
Ni el CHA2DS2-VA ni el CHA2DS2-VASc la incluyen. En la escala del registro GLORIA-AF sí, y con el segundo peso más alto, pero con una definición estricta: diálisis crónica, trasplante renal o creatinina de unos 2,26 mg/dL. Una enfermedad renal crónica en estadio 3 no cumple ese criterio.

¿Puede una escala nueva servir para retirar la anticoagulación a un paciente de bajo riesgo?
No. Esta escala no estima el riesgo que tendría el paciente sin anticoagulación ni se ha probado en un estudio de impacto. Los umbrales del análisis de curva de decisión, entre el 1% y el 3%, no son puntos de corte validados para tomar esa decisión.

Bibliografía recomendada

1. Xie Y, Li W, Meng Y, Huang T, Zheng Y, Huisman MV, et al. Development and Validation of the GLORIA-AF Stroke Weighted Risk Score for Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2026; publicación adelantada. PMID 42667264
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
3. van der Endt VHW, Milders J, Penning de Vries BBL, Trines SA, Groenwold RHH, Dekkers OM, et al. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739-1753. PMID 35894866
4. Hijazi Z, Lindbäck J, Alexander JH, Hanna M, Held C, Hylek EM, et al. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(20):1582-1590. PMID 26920728
5. Fox KAA, Virdone S, Pieper KS, Bassand JP, Camm AJ, Fitzmaurice DA, et al. GARFIELD-AF risk score for mortality, stroke, and bleeding within 2 years in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(2):214-227. PMID 33892489
6. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, et al. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc. 2013;2(3):e000250. PMID 23782923