Estenosis aórtica y enfermedad coronaria, qué tratar primero según el estudio TAVI PCI

Alrededor de la mitad de los pacientes con estenosis aórtica grave que van a un implante transcatéter de válvula aórtica tienen además enfermedad coronaria obstructiva. Cuando el equipo decide tratar las dos cosas, aparece una pregunta que hasta ahora ninguna guía podía responder con datos, y es sencilla: ¿qué se hace primero? La costumbre en la mayoría de los laboratorios ha sido revascularizar antes, para asegurar el acceso coronario mientras la vía está libre y llegar al implante con la isquemia resuelta.

El estudio TAVI PCI [1], publicado en The New England Journal of Medicine, es el primer ensayo aleatorizado que compara directamente las dos secuencias. Y su respuesta es que el orden, por sí mismo, no cambia el pronóstico al año.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre la coronaria en el TAVI
2. Cómo se diseñó el estudio TAVI PCI
3. Resultados del estudio TAVI PCI a un año
4. Cuando la válvula va primero se tratan menos coronarias
5. Sangrado y doble antiagregación
6. Qué no responde el estudio TAVI PCI
7. Qué cambia en mi consulta

Lo que sabíamos hasta ahora sobre la coronaria en el TAVI

Los ensayos previos habían discutido otra cosa: si revascularizar o no. En el estudio NOTION-3, 455 pacientes se aleatorizaron a intervención coronaria percutánea o a tratamiento conservador, y con una mediana de seguimiento de dos años el desenlace combinado de muerte, infarto o revascularización urgente ocurrió en el 26% frente al 36% (cociente de riesgos 0,71; IC 95% 0,51–0,99; p=0,04), a costa de más sangrado (28% frente a 20%; cociente de riesgos 1,51; IC 95% 1,03–2,22) [2]. El estudio PRO-TAVI apuntó en dirección contraria: diferir la intervención coronaria fue no inferior a hacerla antes del implante para el combinado de muerte, infarto, ictus y sangrado mayor al año (24% frente a 26%; diferencia −1,7 puntos; IC 95% −9,5 a 6,2), con la mitad de sangrado mayor y algo más de revascularizaciones posteriores [3]. El estudio ACTIVATION se detuvo antes de tiempo y no resolvió nada [5]. Puedes repasar ese debate en nuestro análisis sobre intervención coronaria frente a tratamiento conservador antes del TAVI.

Ninguno de esos trabajos comparaba la secuencia cuando ya se ha decidido hacer las dos cosas. En NOTION-3, por ejemplo, la coronaria se trató antes del implante en 163 de 219 pacientes, casi tres de cada cuatro. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías recoge la situación sin disimulo [4]:

El momento óptimo de la intervención coronaria percutánea en pacientes sometidos a implante transcatéter de válvula aórtica está todavía por determinar.

Guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías

En ese mismo párrafo, la guía citaba entre los ensayos en marcha el número de registro NCT04310046, que es precisamente el del estudio TAVI PCI. Sus recomendaciones vigentes sobre revascularización siguen siendo una indicación de clase IIa con nivel de evidencia B para la intervención coronaria percutánea cuando hay indicación primaria de implante valvular y estenosis coronaria de al menos el 90% en segmentos con diámetro de referencia de 2,5 mm o mayor, y de clase IIb con nivel de evidencia B cuando la estenosis es de al menos el 70% en segmentos proximales de vasos principales. Sobre el orden, nada.

Cómo se diseñó el estudio TAVI PCI

Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y de no inferioridad, realizado en 48 centros de seis países europeos entre septiembre de 2020 y agosto de 2025. Se cribaron 2.705 pacientes y se aleatorizaron 986: 498 a implantar primero la válvula y hacer después la intervención coronaria, y 488 a la secuencia inversa. En ambos casos el segundo procedimiento debía realizarse entre 1 y 45 días después del primero.

La población es la que ves en la consulta: mediana de edad de 82 años, puntuación STS-PROM mediana de 3,1 y 3,3, y una carga coronaria moderada, con una mediana del SYNTAX Score I de 10 y 11. Se excluyeron los pacientes con anatomía coronaria compleja (SYNTAX Score I de 33 o más), con infarto agudo, con cirugía de revascularización previa o con estenosis aórtica ya tratada. Prácticamente todos los implantes se hicieron con válvula balón-expandible, en el 96,1% y el 94,8% de los casos.

La variable principal fue un combinado a un año de muerte por cualquier causa, infarto no mortal, revascularización motivada por isquemia, rehospitalización relacionada con la válvula, el procedimiento o la insuficiencia cardíaca, y sangrado potencialmente mortal, incapacitante o mayor. El margen de no inferioridad se fijó en 6,6 puntos porcentuales. Un detalle metodológico que conviene tener presente: tras incluir 511 pacientes, en octubre de 2023 se modificó el protocolo para pasar de una revascularización guiada por fisiología a una guiada por angiografía, con el objetivo de acelerar el reclutamiento.

Resultados del estudio TAVI PCI a un año

La variable principal ocurrió en 105 de 473 pacientes (22,2%) del grupo de válvula primero y en 112 de 463 (24,2%) del grupo de coronaria primero. La diferencia de riesgo fue de −2,0 puntos porcentuales (IC 95% −7,4 a 3,4), con p<0,001 para no inferioridad y p=0,47 para superioridad; el cociente de riesgos instantáneos fue de 0,90 (IC 95% 0,69–1,18). El seguimiento se completó en el 95,0% y el 94,9% de los pacientes.

Los eventos adversos graves fueron similares: 264 de 498 pacientes (53,0%) frente a 273 de 488 (55,9%). El análisis de subgrupos no encontró ninguna interacción relevante: ni por edad, ni por sexo, ni por diabetes, ni por complejidad coronaria, ni por fracción de eyección, ni según si los dos procedimientos se hicieron en el mismo ingreso o en dos distintos. Y la calidad de vida y los síntomas al año fueron indistinguibles: el 89,5% y el 90,2% de los pacientes estaban sin angina, y la mediana de la puntuación del cuestionario de Kansas City fue de 81 y 84 puntos.

Merece la pena mirar cómo se distribuyen los eventos en el tiempo. En el análisis por tramos que separa lo ocurrido antes y después del día 45, la pequeña diferencia entre los dos grupos se genera entera en esa primera ventana, la de los dos procedimientos. A partir de ahí, las dos curvas discurren juntas hasta el año. Dicho de otro modo: lo que se decide con el orden se juega en las primeras semanas, no en el pronóstico a medio plazo.

Cuando la válvula va primero se tratan menos coronarias

Este es el hallazgo más interesante del trabajo, y no era el que se buscaba. En el grupo asignado a implantar primero la válvula, 63 de 498 pacientes (12,7%) no acabaron recibiendo ninguna intervención coronaria, frente a 17 de 488 (3,5%) en el grupo inverso. Al revisar caso por caso, la razón dominante no fue una complicación ni una imposibilidad técnica: fue que, al volver a valorar la coronaria con la válvula ya implantada, la lesión dejó de parecer significativa. Unas veces por una valoración funcional invasiva negativa, otras porque la severidad angiográfica se consideró irrelevante.

Tiene sentido fisiológico. La estenosis aórtica grave altera la hemodinámica coronaria, y los índices de isquemia no están validados en este escenario. Con el gradiente resuelto, la misma lesión se lee distinto. Es la misma incertidumbre que motivó estudios como el análisis de la revascularización guiada por FFR en el TAVI.

La otra preocupación clásica, la de que el marco de la prótesis dificulte el acceso coronario posterior, no se materializó: el éxito del procedimiento coronario fue del 97,3% cuando se hizo después del implante y del 98,5% cuando se hizo antes. Con válvula balón-expandible, que es la que se usó en casi todos los casos, el reacceso funcionó.

Sangrado y doble antiagregación

El sangrado potencialmente mortal, incapacitante o mayor fue del 6,6% frente al 9,7%, una diferencia de −3,1 puntos con un intervalo que roza el cero (IC 95% −6,8 a 0,5). Donde sí se separan es en el sangrado BARC tipo 3a: 3,5% frente a 6,8%, con una diferencia de −3,3 puntos (IC 95% −6,3 a −0,4). Conviene leerlo con prudencia, porque no hubo ajuste por comparaciones múltiples y es una variable secundaria entre muchas.

La explicación probable está en el tratamiento al alta. Tras la primera hospitalización, el 92,3% de los pacientes del grupo de coronaria primero salía con clopidogrel, frente al 30,4% de los del grupo de válvula primero. Es decir, la secuencia clásica lleva al paciente al implante valvular bajo doble antiagregación, con todo lo que eso supone en accesos vasculares de calibre grande. Al alta del segundo procedimiento las cifras se igualan (91,4% y 94,4%): la diferencia no está en cuánta doble antiagregación se da, sino en cuándo.

Qué no responde el estudio TAVI PCI

Las limitaciones son relevantes y los autores no las esconden. Las mujeres estuvieron infrarrepresentadas, con un 62,9% y un 68,9% de varones. Se excluyeron los pacientes con anatomía coronaria compleja y la complejidad global fue baja, con una mediana del SYNTAX Score I de 10, de modo que los resultados no se pueden trasladar al tronco común complejo ni a la enfermedad de tres vasos difusa. Se excluyeron también el infarto agudo y la cirugía de revascularización previa.

Casi todos los implantes se hicieron con válvula balón-expandible y por vía transfemoral, así que el dato tranquilizador sobre el reacceso coronario no se extiende sin más a las prótesis supraanulares de marco alto, que son justamente las que más lo complican. Y el número de eventos fue mayor del previsto, lo que resta potencia: aunque el límite superior del intervalo (3,4 puntos) queda por debajo del margen de no inferioridad, sigue permitiendo un exceso relativo de eventos con la estrategia de válvula primero.

Qué cambia en la sala de hemodinámica

Lo que este trabajo pone sobre la mesa no es una nueva indicación, sino permiso para dejar de forzar un orden. Si tienes un paciente con estenosis aórtica grave sintomática y una lesión coronaria que piensas tratar, ya no hace falta encajar la coronaria antes del implante por principio. Puedes ordenar las dos intervenciones según lo que mande el caso: la logística del centro, la urgencia de los síntomas, el riesgo hemorrágico del paciente, la disponibilidad de quirófano híbrido.

En nuestro entorno hay dos situaciones donde esto se nota de inmediato. La primera, el paciente con riesgo hemorrágico alto o con anticoagulación crónica: llevarlo al implante sin doble antiagregación encima es una ventaja tangible, y los datos de sangrado apuntan en esa dirección. La segunda, el paciente muy sintomático por la válvula, en el que retrasar el implante para hacer antes la coronaria alarga una espera que no aporta nada.

Y hay un tercer efecto, más sutil pero quizá el más útil: implantar primero te permite volver a mirar la coronaria en condiciones hemodinámicas normales. Una de cada ocho lesiones que parecían merecer un stent con la válvula todavía estenótica dejó de parecerlo después. Eso son stents que no se pusieron, doble antiagregación que no se prescribió y complicaciones que no ocurrieron. En un paciente de 82 años, esa resta no es un detalle. Si quieres el contexto completo de esta discusión, lo desarrollamos en cuándo intervenir la estenosis coronaria en relación con el implante valvular.

Mensajes clave

• El estudio TAVI PCI aleatorizó 986 pacientes con estenosis aórtica grave y enfermedad coronaria a implantar primero la válvula o a revascularizar primero, y la estrategia de válvula primero fue no inferior en el desenlace combinado a un año (22,2% frente a 24,2%).
• No hubo diferencias en mortalidad (9,5% en ambos grupos), infarto, ictus, revascularización por isquemia ni eventos adversos graves.
• El sangrado BARC tipo 3a fue menor con la válvula primero (3,5% frente a 6,8%), coherente con que sólo el 30,4% de esos pacientes llegara al implante con clopidogrel frente al 92,3% del grupo inverso.
• El 12,7% de los pacientes que recibieron primero la válvula acabó sin ninguna intervención coronaria, sobre todo porque la lesión dejó de considerarse significativa una vez resuelta la estenosis aórtica.
• Los resultados no se aplican a la enfermedad coronaria compleja, al infarto agudo ni a las prótesis supraanulares de marco alto.

Relevancia y aplicación clínica

Durante años, la secuencia de revascularizar antes del implante valvular se ha sostenido en un razonamiento razonable pero no comprobado: asegurar el acceso coronario y reducir la carga isquémica antes de someter al ventrículo a la estimulación rápida. El estudio TAVI PCI demuestra que ese razonamiento no se traduce en mejores resultados clínicos, y que la secuencia inversa es al menos igual de segura en el paciente con anatomía coronaria no compleja.

La consecuencia práctica es que la decisión vuelve al equipo cardiológico, que es donde debe estar. Cuando el paciente esté muy sintomático por la válvula, o cuando su perfil hemorrágico haga desaconsejable la doble antiagregación en el momento del implante, hay ahora datos para poner la válvula primero sin sensación de estar improvisando. Cuando la anatomía coronaria sea compleja, el tronco esté afectado o se prevea una prótesis que complique el reacceso, el orden clásico sigue siendo el prudente, porque son escenarios que este ensayo no exploró.

Queda por delante la pregunta que el estudio TAVI PCI abre y no cierra: si al valorar la coronaria después del implante muchas lesiones dejan de parecer significativas, ¿cuántas de las que hoy tratamos antes del implante no necesitaban tratarse? En la estenosis aórtica grave con enfermedad coronaria concomitante, y a la luz del estudio TAVI PCI, el orden de las intervenciones ha dejado de ser un dogma y ha pasado a ser una decisión clínica más, que se toma paciente a paciente.

Preguntas frecuentes

¿Es seguro implantar la válvula aórtica antes de tratar la coronaria?
Según el estudio TAVI PCI, sí en pacientes con anatomía coronaria no compleja. El desenlace combinado a un año fue del 22,2% con esa estrategia frente al 24,2% con la secuencia clásica, sin diferencias en mortalidad ni en infarto.

¿Se puede acceder a las coronarias después de poner una válvula transcatéter?
En este estudio, el éxito de la intervención coronaria realizada después del implante fue del 97,3%. Casi todas las prótesis empleadas fueron balón-expandibles; con válvulas supraanulares de marco alto el reacceso puede ser más difícil.

¿Qué dicen las guías sobre revascularizar antes de un implante valvular aórtico?
La guía ESC/EACTS 2025 recomienda considerar la intervención coronaria percutánea (clase IIa, nivel de evidencia B) cuando hay estenosis coronaria de al menos el 90% en vasos de 2,5 mm o mayores, y contemplarla (clase IIb, nivel de evidencia B) con estenosis de al menos el 70% en segmentos proximales. Sobre el orden de las dos intervenciones, la guía reconoce que está por determinar.

¿Por qué sangran menos los pacientes a los que se implanta antes la válvula?
Porque llegan al implante sin doble antiagregación. Tras la primera hospitalización, sólo el 30,4% salía con clopidogrel, frente al 92,3% de los que se revascularizaron primero. Al alta del segundo procedimiento las cifras se igualan.

Bibliografía recomendada

1. Stähli BE, Ruschitzka F, Westermann D, Linke A, Mangner N, Van Mieghem NM, et al. Timing of PCI in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2026 Aug 30. DOI 10.1056/NEJMoa2606924
2. Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, Veien KT, Niemelä M, Freeman P, et al. PCI in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2024;391(23):2189-2200. PMID 39216095
3. Delewi R, Aarts HM, Broeze GM, Hemelrijk KI, van Ginkel DJ, Versteeg GAA, et al. Deferral of percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (PRO-TAVI): an investigator-initiated, multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2026;407(10537):1429-1438. PMID 41921523
4. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295
5. Patterson T, Clayton T, Dodd M, Khawaja Z, Morice MC, Wilson K, et al. ACTIVATION (PercutAneous Coronary inTervention prIor to transcatheter aortic VAlve implantaTION): a randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(18):1965-1974. PMID 34556269