Retirar la aspirina al mes del infarto: los estudios TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT, paciente a paciente

Doce meses de doble antiagregación siguen siendo la norma tras un infarto tratado con intervencionismo coronario percutáneo, y esa norma tiene un coste conocido: la hemorragia. De ahí que la pregunta que más se repite en la consulta del mes no sea si acortar, sino cuándo. La monoterapia con inhibidor del P2Y12 tras retirar la aspirina es hoy la vía más estudiada para reducir ese coste, pero los estudios que la sostienen han mezclado poblaciones muy distintas, momentos de aleatorización distintos y fármacos distintos.

El análisis conjunto de datos individuales de los estudios TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT [1], publicado en European Heart Journal, junta a 3.966 pacientes con infarto agudo de miocardio que llegaron al mes de la intervención sin ningún evento y compara, a partir de ahí, once meses más de doble antiagregación frente a la retirada de la aspirina. Es el mayor conjunto de pacientes exclusivamente con infarto que ha abordado esta pregunta con un mismo punto de corte al mes.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué hicieron los estudios TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT
3. La monoterapia con inhibidor del P2Y12 reduce la hemorragia grave
4. Dónde está la letra pequeña
5. Lo que la suma de los datos no puede decir

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos mantiene como pauta por defecto un inhibidor del P2Y12 añadido a la aspirina durante doce meses, salvo alto riesgo hemorrágico, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A [5]. La misma guía abre la puerta a acortarla: en quien lleva de tres a seis meses sin eventos y no tiene alto riesgo isquémico, pasar a antiagregación simple, preferentemente con el inhibidor del P2Y12, es una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A. En alto riesgo hemorrágico, la monoterapia ya al mes queda en clase IIb con nivel B. Y hay una línea roja explícita: desescalar la antiagregación en los primeros treinta días tras el episodio agudo no está recomendado, clase III con nivel B.

Detrás de esa clase IIa hay un cuerpo de datos considerable. El metaanálisis de datos individuales Sidney-4 reunió seis estudios aleatorizados y 24.407 pacientes, con la desescalada hecha a una mediana de 78 días, y encontró una hemorragia BARC 3 o 5 del 0,9% con ticagrelor en monoterapia frente al 2,1% con doble antiagregación, con un cociente de riesgo de 0,43 (IC 95% 0,34–0,54), sin exceso isquémico y con una mortalidad total menor, del 0,9% frente al 1,2% (HR 0,76; IC 95% 0,59–0,98) [6]. En CardioTeca ya revisamos si es seguro retirar la doble antiagregación antes de los doce meses.

El documento de consenso clínico que la ESC publicó en 2026 sobre antitrombóticos tras el síndrome coronario agudo va en la misma dirección y explica por qué [7].

La duración y la elección de la doble antiagregación en el paciente con síndrome coronario agudo tras intervencionismo deben tener en cuenta el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico de cada persona, y deben personalizarse. Varios factores respaldan la necesidad de considerar regímenes alternativos frente a la doble antiagregación estándar. Primero, la desescalada o el acortamiento consiguen una reducción significativa de la hemorragia, sobre todo en el 40% de los pacientes intervenidos clasificados como de alto riesgo hemorrágico. Segundo, el riesgo de trombosis del stent y de infarto recurrente más allá de uno a tres meses es muy bajo con los stents farmacoactivos de última generación. Tercero, la prevalencia del alto riesgo hemorrágico supera con mucho a la del alto riesgo isquémico.

Documento de consenso clínico de la ESC sobre antitrombóticos tras el síndrome coronario agudo, 2026

Lo que faltaba era un dato dedicado: pacientes exclusivamente con infarto, revascularizados de forma completa, tratados casi todos con un inhibidor potente del P2Y12, y con un punto de corte uniforme al mes. Eso es lo que viene a llenar este trabajo.

Qué hicieron los estudios TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT

Los dos estudios comparten una idea de diseño poco frecuente y muy útil: no aleatorizan en el momento de la intervención, sino al mes, y sólo a quien ha llegado hasta ahí sin isquemia ni hemorragia mayor. El paciente que se estudia no es el que sale del laboratorio de hemodinámica, es el que un mes después sigue bien.

El estudio TARGET-FIRST, aleatorizado y abierto, incluyó pacientes con infarto en 40 centros europeos, todos con revascularización completa en los siete días siguientes y un stent farmacoactivo concreto, y dejó la elección del inhibidor del P2Y12 al criterio del investigador [2]. El estudio ULTIMATE-DAPT, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se hizo en 58 centros de China, Italia, Pakistán y Reino Unido dentro de un estudio mayor de guía por ecografía intracoronaria, y usó ticagrelor en todos los pacientes [3].

Para el análisis conjunto se partió de los 5.342 pacientes aleatorizados en ambos estudios y se excluyeron los 1.376 de ULTIMATE-DAPT que habían ingresado por angina inestable. Quedaron 3.966 pacientes con infarto: 1.927 (48,6%) con elevación del segmento ST y 2.039 (51,4%) sin ella. Se asignaron 1.993 a monoterapia con inhibidor del P2Y12 y 1.973 a continuar con doble antiagregación.

La población es la que cabía esperar de un cribado exigente. Edad media de 61 ± 11 años, entre el 76,6% y el 79,0% de varones según la rama, ticagrelor en el 87,1% de cada grupo y una mediana de 34 días de doble antiagregación antes de la aleatorización (RIC 31-37). La anatomía era sencilla en la mayoría: una sola lesión tratada en el 74,8%, aunque con lesiones tipo B2 o C en el 69,8%, stent farmacoactivo de última generación en el 89,0% y guía por imagen intracoronaria en 1.059 procedimientos (26,7%). La revascularización fue completa en el 93,0%, y el seguimiento al año se cerró en el 99,4% de cada grupo.

La variable principal de superioridad fue la hemorragia mayor, definida como BARC de tipo 3 o 5, y la de no inferioridad fueron los eventos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares mayores (MACCE): muerte cardíaca, infarto, ictus isquémico, revascularización del vaso diana guiada por la clínica o trombosis definitiva del stent. El margen de no inferioridad preespecificado fue de 2,5 puntos porcentuales absolutos, con un margen más conservador de 1,25 puntos en el análisis de sensibilidad.

La monoterapia con inhibidor del P2Y12 reduce la hemorragia grave

La hemorragia BARC de tipo 3 o 5 apareció en 13 pacientes (0,7%) con monoterapia y en 27 (1,4%) con doble antiagregación, un cociente de riesgo de 0,48 (IC 95% 0,25–0,92; p=0,03). La reducción se mantuvo al tratar la muerte como riesgo competitivo, con un cociente de riesgo de subdistribución de 0,47 (IC 95% 0,24–0,92).

Los MACCE ocurrieron en 51 pacientes (2,6%) frente a 54 (2,8%), con una diferencia absoluta de −0,2 puntos (IC 95% −1,2 a 0,8) y un cociente de riesgo de 0,93 (IC 95% 0,63–1,36). La no inferioridad se cumplió con holgura, y el límite superior de la diferencia absoluta cayó incluso dentro del margen más estricto de 1,25 puntos. Conviene, aun así, quedarse con el intervalo relativo: sigue siendo compatible con un aumento de hasta el 36% en términos relativos.

La hemorragia clínicamente relevante, la que hace que el paciente llame por teléfono o deje el tratamiento por su cuenta, cayó del 5,3% al 2,3%. Los eventos clínicos adversos netos, que suman isquemia y hemorragia, bajaron del 7,5% al 4,7%. Ningún componente isquémico aislado mostró diferencias significativas, y los análisis por protocolo, el restringido a inhibidores potentes del P2Y12 (n=3.857) y el restringido a ticagrelor (n=3.452) fueron consistentes.

Dónde está la letra pequeña

Aquí está el hallazgo que más debería pesar en la lectura europea. Hubo heterogeneidad marcada entre los dos estudios justo en la variable principal de superioridad, con una I² del 69% en el análisis en dos etapas. La reducción de la hemorragia mayor venía sobre todo del estudio ULTIMATE-DAPT, con un cociente de riesgo en torno a 0,28, y estaba ausente en el estudio TARGET-FIRST, con un cociente de riesgo alrededor de 1,03. Para los MACCE no hubo esa heterogeneidad.

Los propios autores apuntan dos explicaciones que no se excluyen: el diseño doble ciego y controlado con placebo de ULTIMATE-DAPT frente al diseño abierto de TARGET-FIRST, y el mayor riesgo hemorrágico basal y la mayor complejidad de la cohorte asiática. Sea cual sea el motivo, la consecuencia práctica es la misma: el titular de reducción a la mitad de la hemorragia grave no se reprodujo en el estudio hecho en Europa.

Hay un segundo matiz que conviene no perder. En el subgrupo con elevación del segmento ST, el estimador puntual favorecía direccionalmente a la doble antiagregación, con un cociente de riesgo de 1,38 (IC 95% 0,75–2,53). El intervalo es ancho y no permite concluir nada, pero apunta en la dirección esperable si uno piensa en la carga trombótica del infarto con elevación del ST.

El resto de limitaciones las declaran los autores sin adornos: sólo dos estudios, lo que limita tanto la generalización como la capacidad de explorar la heterogeneidad; un margen de no inferioridad relativamente amplio, que convierte los hallazgos de MACCE en apoyo a una hipótesis más que en prueba definitiva; y ningún dato más allá de los doce meses ni sobre quienes tuvieron un evento o abandonaron la doble antiagregación durante el primer mes.

Lo que la suma de los datos no puede decir

Sumar dos estudios paciente a paciente da potencia, pero no crea información que no estuviera en ninguno de los dos. Y hay tres cosas que este conjunto, por bien construido que esté, no puede responder.

• No dice que se pueda retirar antes. El estudio NEO-MINDSET retiró la aspirina a una mediana de dos días del ingreso en 3.410 pacientes con síndrome coronario agudo y no alcanzó la no inferioridad para el desenlace isquémico, con 12 trombosis del stent frente a 4, y 10 frente a 3 dentro de los primeros treinta días [4]. Puedes leer nuestro análisis del estudio NEO-MINDSET. El corte del mes no es un detalle administrativo: es la condición del resultado.
• No dice cuánto vas a ganar en tu paciente. Con la hemorragia mayor impulsada casi por completo por la cohorte asiática, lo prudente en nuestro entorno es esperar la ganancia sobre todo en hemorragia clínicamente relevante, que sí fue consistente y que es la que arruina la adherencia, y no dar por descontada la reducción de la hemorragia grave.
• No dice qué hacer con quien no llegó limpio al mes. Ni con quien quedó revascularizado de forma incompleta, ni con la anatomía compleja, ni con el que sangró o tuvo un evento en las primeras semanas. Ese paciente, que existe y no es raro, sigue fuera de estos datos.

Hay además un detalle de organización asistencial que se pasa por alto con facilidad. El mes de doble antiagregación se cumple en casa, no en el hospital, y la retirada de la aspirina la acaba ejecutando el médico de familia o el propio paciente. Si la decisión no queda escrita en el informe de alta, con fecha y con el fármaco que se mantiene, el resultado más probable no es la monoterapia bien indicada: es que el paciente siga con los dos, o que deje el que no debía.

Mensajes clave

• En 3.966 pacientes con infarto revascularizados y libres de eventos al mes, retirar la aspirina y mantener el inhibidor del P2Y12 redujo la hemorragia BARC 3 o 5 del 1,4% al 0,7% (HR 0,48; IC 95% 0,25–0,92).
• Los MACCE fueron del 2,6% frente al 2,8%, con una diferencia absoluta de −0,2 puntos y no inferioridad cumplida incluso con el margen más estricto de 1,25 puntos.
• La hemorragia clínicamente relevante cayó del 5,3% al 2,3% y los eventos clínicos adversos netos del 7,5% al 4,7%.
• El beneficio en hemorragia mayor procedía casi entero del estudio ULTIMATE-DAPT y estuvo ausente en el estudio europeo TARGET-FIRST, con una I² del 69%.
• Todo el resultado depende de un requisito: llegar al mes sin eventos, con revascularización completa y con un inhibidor potente del P2Y12.

Relevancia y aplicación clínica

Empecemos por lo que dice la norma, que es lo que el lector necesita tener claro antes de cualquier lectura personal. La guía ESC 2023 sigue recomendando doce meses de doble antiagregación tras un síndrome coronario agudo con recomendación de clase I y nivel de evidencia A, y sitúa la antiagregación simple tras tres a seis meses sin eventos en clase IIa con nivel de evidencia A [5]. Quien mantenga los doce meses en un paciente sin alto riesgo hemorrágico está haciendo exactamente lo que la guía recomienda. La guía ACC/AHA de 2025 va algo más lejos en su formulación y señala que, en el paciente que ha tolerado la doble antiagregación con ticagrelor, se recomienda pasar a ticagrelor en monoterapia a partir del mes de la intervención [9].

Ya como lectura editorial de CardioTeca, y no como recomendación de guía: este análisis conjunto refuerza que el punto de corte del mes es defendible en un perfil muy concreto, el del infarto revascularizado de forma completa, con inhibidor potente y sin eventos en las primeras semanas. Ese perfil no es minoritario en un hospital que hace revascularización completa precoz, y ahí la conversación con el paciente puede plantearse ya al mes en lugar de a los tres. Fuera de ese perfil, la prudencia de esperar sigue estando justificada, y el estudio NEO-MINDSET recuerda por qué.

La segunda lectura es sobre las expectativas. Un cociente de riesgo de 0,48 suena a mucho, pero equivale a 7 hemorragias mayores evitadas por cada mil pacientes tratados durante once meses. Lo que probablemente pesa más en el día a día es la caída de la hemorragia clínicamente relevante a menos de la mitad: son los sangrados que hacen que el paciente abandone el tratamiento por su cuenta, y evitarlos es también evitar isquemia más adelante.

En la práctica, la retirada de la aspirina al mes del infarto con mantenimiento de la monoterapia con inhibidor del P2Y12, casi siempre ticagrelor en estos estudios, es hoy una opción razonable en el paciente completo, estable y sin eventos al mes, siempre que quede escrita con fecha en el informe de alta. Si quieres repasar la posología y el perfil del fármaco, tienes la ficha de ticagrelor en la práctica clínica.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo se puede retirar la aspirina después de un infarto?
Con los datos actuales, no antes del mes. La guía ESC 2023 desaconseja expresamente desescalar la antiagregación en los primeros treinta días, con recomendación de clase III. A partir del mes, y en pacientes revascularizados de forma completa que no han tenido eventos, retirar la aspirina y mantener el inhibidor del P2Y12 reduce la hemorragia sin exceso isquémico detectable.

¿Qué fármaco se mantiene cuando se retira la aspirina?
El inhibidor del P2Y12, y preferentemente uno potente. En el análisis conjunto de los estudios TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT el 87,1% de los pacientes llevaba ticagrelor, y los análisis restringidos a inhibidores potentes y a ticagrelor dieron resultados consistentes.

¿Es lo mismo retirar la aspirina al mes que retirarla al alta?
No, y la diferencia es clínicamente relevante. Retirarla a los dos días del ingreso no alcanzó la no inferioridad frente a la doble antiagregación y se acompañó de más trombosis del stent en el primer mes. El periodo inmediatamente posterior al infarto es protrombótico y necesita las dos vías de inhibición plaquetaria.

¿Sirve esto para el paciente con revascularización incompleta?
No hay datos. En este análisis conjunto la revascularización fue completa en el 93,0% de los pacientes, y esa es probablemente una de las razones por las que retirar la aspirina no salió cara en términos isquémicos. Con lesiones significativas sin tratar, la decisión no puede apoyarse en estos resultados.

Bibliografía recomendada

1. Tarantini G, Zhang X, Nai Fovino L, Kan J, Ge Z, Cayla G, et al. One vs twelve month aspirin after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: individual patient-data analysis of TARGET-FIRST and ULTIMATE-DAPT trials. Eur Heart J. 2026:ehag737. PMID 42667241
2. Tarantini G, Honton B, Paradies V, Lemesle G, Range G, Godin M, et al. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2025;393(21):2083-2094. PMID 40888726
3. Ge Z, Kan J, Gao X, Raza A, Zhang JJ, Mohydin BS, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024;403(10439):1866-1878. PMID 38599220
4. Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, Antunes MO, Silveira FS, Andrade PB, et al. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2025;393(21):2095-2106. PMID 40888723
5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654
6. Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, Chalkou K, Franzone A, da Costa BR, et al. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2024;404(10454):937-948. PMID 39226909
7. Gorog DA, ten Berg JM, Campo G, Geisler T, Gigante B, Grove EL, et al. Antithrombotic therapy for secondary prevention in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention: options for personalization to reduce bleeding or ischaemic risks. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2026;15(4):337-363. PMID 41914626
8. Leopold JA. Discontinuation of Aspirin in Acute Coronary Syndromes Treated with Coronary-Artery Stents. N Engl J Med. 2025;393(21):2164-2166. PMID 41297010
9. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. PMID 40014670