Riesgo KDIGO alto antes de la ablación de fibrilación auricular: cuatro veces más ingresos por insuficiencia cardíaca

Cuando preparas a un paciente para una ablación de fibrilación auricular pides un hemograma, una bioquímica con función renal, unos iones y una hormona tiroidea. Casi nunca pides un análisis de orina. Una cohorte retrospectiva japonesa de 942 pacientes consecutivos, publicada en Journal of the American Heart Association [1], plantea que esa tira de orina que no pedimos separa bastante bien a quién acabará ingresando por insuficiencia cardíaca en los años siguientes al procedimiento.

El trabajo no aporta un tratamiento nuevo ni una técnica nueva. Aporta la constatación de que la información para estratificar a estos pacientes ya está sobre la mesa, está al alcance de cualquier laboratorio y no la estamos usando. Y llega dos días después de que la Sociedad Europea de Cardiología publicase su primera guía dedicada a la enfermedad renal crónica, que pide exactamente eso con recomendación de clase I.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué se midió en 942 pacientes de ablación
3. El salto de riesgo aparece en la categoría KDIGO alta
4. Los tres dominios se acumulan en los mismos pacientes
5. El tratamiento no acompañaba al riesgo
6. La recurrencia arrítmica no siguió el mismo camino
7. Lo que la tira reactiva no ve
8. ¿Qué cambia en mi consulta?

Lo que sabíamos hasta ahora

Que el riñón y la fibrilación auricular van de la mano no es noticia. Lo que ha cambiado en los últimos tres años es el marco. En 2023 la American Heart Association definió el síndrome cardiovascular-renal-metabólico y colocó la fibrilación auricular explícitamente en el estadio 4, el de enfermedad cardiovascular clínica establecida [4]. En ese mismo documento se aconseja medir el cociente albúmina-creatinina en orina de forma anual desde el estadio 2, y se reconoce con crudeza que las tasas de determinación de albuminuria siguen siendo muy bajas en la práctica habitual, incluso en los grupos con recomendaciones establecidas desde hace años.

Del lado de los datos, el registro internacional GLORIA-AF, en su tercera fase, analizó los dominios cardiovascular, renal y metabólico en 16.070 pacientes con fibrilación auricular [6]. El hallazgo relevante para lo que nos ocupa: el grupo definido sólo por el dominio renal fue el que más riesgo acumuló de muerte de cualquier causa y acontecimientos cardiovasculares mayores, con una razón de riesgos de 2,13 (IC 95%, 1,51-3,01) frente a los pacientes sin ningún dominio. El riñón, aun aislado, pesaba más que el resto.

Y sin embargo la guía europea de fibrilación auricular de 2024 no recoge nada de esto en su pilar de comorbilidades. El acrónimo AF-CARE arranca por la C de comorbilidades y factores de riesgo, con recomendación de clase I y nivel de evidencia B para identificarlos y tratarlos como parte integral del abordaje [3], pero los apartados que desarrolla son hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, obesidad, apnea obstructiva del sueño, inactividad física y alcohol. No hay apartado de enfermedad renal crónica. En las cien páginas del documento, «análisis de orina» no aparece ni una sola vez, y «albuminuria» aparece una, dentro de una cita bibliográfica.

Eso se ha movido este mismo mes. La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, elaborada con la Asociación Renal Europea, recomienda con clase I cribar la enfermedad renal crónica midiendo filtrado glomerular estimado y albuminuria en todo paciente con enfermedad cardiovascular [2]. El estudio japonés es la primera fotografía de qué aparece cuando aplicas esa recomendación al paciente concreto que tienes en la lista de ablación.

Qué se midió en 942 pacientes de ablación

Se recogieron 1.164 pacientes sometidos a una primera ablación de fibrilación auricular en un único centro entre octubre de 2011 y marzo de 2024. De ellos, 1.020 tenían análisis de orina en la semana previa al procedimiento y 942 cumplían los criterios de validez de la muestra (pH entre 5,0 y 8,0, densidad entre 1,005 y 1,030).

A cada paciente se le asignó una casilla de la rejilla KDIGO combinando el filtrado glomerular estimado, calculado con la ecuación CKD-EPI de creatinina, y un cociente albúmina-creatinina predicho a partir de la proteinuria semicuantitativa de la tira reactiva, el sexo, la hipertensión y la diabetes. Ese modelo de conversión procede de un metaanálisis de datos individuales de 919.383 adultos [7], y volveremos sobre él más adelante porque es la principal limitación del trabajo.

El reparto: 505 pacientes en riesgo bajo, 277 en moderado, 118 en alto y 42 en muy alto. Es decir, 437 de los 942, el 46%, cumplían la definición KDIGO de enfermedad renal crónica (riesgo moderado o superior) al entrar a quirófano. Cien pacientes, el 10,6%, tenían albuminuria predicha de categoría A2 o superior.

Un detalle que merece la pena retener: entre los pacientes con filtrado en categoría G3a, es decir entre 45 y 59 mL/min/1,73 m², el 12,4% pasó a riesgo alto o muy alto por la albuminuria. Sin el análisis de orina, esos pacientes habrían quedado en una casilla más benigna de la que les corresponde.

El salto de riesgo aparece en la categoría KDIGO alta

Con una mediana de seguimiento de 5,1 años (RIC 3,1-7,1), 72 pacientes (7,6%) ingresaron por insuficiencia cardíaca tras el alta, sumando 113 episodios, con una mediana de 2,5 años hasta el primero. Fallecieron 61, lo que obligó a tratar la muerte como riesgo competitivo.

La gradación por categoría KDIGO es limpia, pero no es lineal: el salto está entre riesgo moderado y riesgo alto.

Del riesgo moderado al alto la incidencia se multiplica por cuatro, y frente al riesgo bajo es casi nueve veces mayor. En incidencia acumulada a los 5,1 años, la diferencia es de 5,07% (IC 95%, 2,24-7,91) en el grupo moderado frente a 18,30% (IC 95%, 10,40-26,20) en el alto. Tras ajustar por edad, sexo, tipo de fibrilación auricular, índice de masa corporal, insuficiencia cardíaca previa, diabetes, péptido natriurético cerebral y fracción de eyección, la única categoría que mantuvo asociación independiente fue la de riesgo alto, con una razón de riesgos de subdistribución de 2,66 (IC 95%, 1,36-5,18; p=0,004).

El grupo de riesgo muy alto no alcanzó significación estadística, y conviene entender por qué antes de sacar conclusiones: son 42 pacientes, con una mortalidad competitiva alta y curvas que se aplanan pronto porque quedan pocos en seguimiento. Su incidencia bruta, 7,25 por 100 pacientes-año, es prácticamente idéntica a la del grupo de riesgo alto. No es que estén mejor: son pocos, y en ese grupo la muerte compite con el ingreso.

Los demás predictores independientes de ingreso por insuficiencia cardíaca fueron los esperables y ayudan a calibrar la magnitud: la edad, con 1,56 (IC 95%, 1,31-1,86) por cada 5 años; el sexo femenino, con 1,98 (IC 95%, 1,21-3,26); la insuficiencia cardíaca previa, con 2,31 (IC 95%, 1,21-4,37); y la fracción de eyección, con 0,88 (IC 95%, 0,79-0,98) por cada 5 puntos. La categoría KDIGO alta se sitúa, por tanto, en el mismo orden de magnitud que tener ya insuficiencia cardíaca.

Los tres dominios se acumulan en los mismos pacientes

El estudio aprovechó para mapear el solapamiento de los tres dominios del síndrome cardiovascular-renal-metabólico en esta población. El dominio metabólico fue el más frecuente, y 154 pacientes (16,3%) reunían los tres a la vez.

Lo interesante es cómo se reparten. En el grupo de riesgo bajo, 105 pacientes (20,8%) no tenían ningún dominio añadido y 272 (53,9%) sólo el metabólico. En el grupo de riesgo alto, en cambio, la combinación de dominio metabólico y cardiovascular estaba presente en 50 de 118 pacientes (42%), y en el de riesgo muy alto en 28 de 42 (67%). Sólo 7 pacientes del grupo de riesgo alto (6%) llegaban sin ninguna otra comorbilidad.

Dicho de otro modo: la casilla KDIGO alta no marca a un paciente con un riñón regular y nada más. Marca a un paciente que acumula, además, enfermedad cardiovascular establecida y factores metabólicos. Que en esa casilla se dispare la insuficiencia cardíaca deja de sorprender.

El tratamiento no acompañaba al riesgo

Aquí está, probablemente, la parte más útil del trabajo. En los 195 pacientes tratados desde septiembre de 2021, cuando los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 quedaron aprobados para enfermedad renal crónica en Japón, se midió qué proporción llevaba cada una de las cuatro intervenciones que las guías consideran nucleares.

El patrón es el mismo en todas: el grupo de riesgo muy alto está bien tratado, y el de riesgo alto no. En inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, 8 de 30 pacientes de riesgo alto frente a 6 de 10 en riesgo muy alto, con 11 de 59 en riesgo moderado. En inhibidores del sistema renina-angiotensina, 15 de 30 en riesgo alto frente a 9 de 10 en riesgo muy alto, con 28 de 59 en riesgo moderado. En estatinas, 17 de 30 frente a 7 de 10.

Es decir: en el grupo con más ingresos por insuficiencia cardíaca de toda la cohorte después del muy alto, el tratamiento apenas se distinguía del de un paciente con riñón casi normal. Y no es una minucia numérica: los grupos de riesgo moderado y alto sumados suponían el 41,9% de la cohorte.

Conviene precisar el objetivo de presión arterial, porque el estudio evaluó el cumplimiento de una cifra de menos de 130/80 mmHg y encontró que lo alcanzaba más de la mitad de los pacientes desde el riesgo moderado en adelante. La guía KDIGO 2024 propone en realidad un objetivo más ambicioso, presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg cuando se tolere y con medida estandarizada en consulta, con recomendación 2B [5]. Con ese listón, la proporción de pacientes en objetivo sería menor que la publicada.

La recurrencia arrítmica no siguió el mismo camino

Sobre el resultado del procedimiento en sí, el mensaje es distinto y hay que contarlo. La recurrencia de taquiarritmia auricular al año creció con la categoría de riesgo renal en el análisis bruto: 26,5% en riesgo bajo, 28,5% en moderado, 35% en alto y 41% en muy alto (p<0,001). Pero al ajustar por las variables clínicas relevantes, esa asociación se evaporó: ninguna categoría alcanzó significación, con razones de posibilidades de 0,92 (IC 95%, 0,64-1,32), 1,08 (IC 95%, 0,67-1,75) y 1,52 (IC 95%, 0,75-3,09).

Lo que sí predijo la recurrencia fue lo de siempre: la fibrilación auricular persistente, con 2,98 (IC 95%, 2,08-4,25), la duración de la arritmia y el diámetro auricular izquierdo, con 1,03 (IC 95%, 1,00-1,05) por cada milímetro. El riñón, en cambio, no aportaba nada una vez tenidas en cuenta esas variables.

La lectura práctica es importante y evita un malentendido fácil: la categoría KDIGO no sirve para decidir a quién ablacionar. Sirve para saber qué hacer con ese paciente además de ablacionarlo. Sobre el resultado a largo plazo del procedimiento, la guía europea de 2026 sí recoge que los pacientes con enfermedad renal crónica recurren más, con un gradiente por filtrado glomerular: a cinco años, alrededor del 20% de los pacientes en hemodiálisis seguían libres de fibrilación auricular, frente a cerca del 60% de los pacientes sin enfermedad renal [2].

Lo que la tira reactiva no ve

Hay que decirlo con claridad porque cambia cómo se lee el 46%: en este trabajo no se midió albuminuria. Se estimó a partir de la tira reactiva. Y la tira reactiva es una prueba con especificidad alta y sensibilidad mediocre.

En el metaanálisis del que procede el modelo de conversión, sobre 919.383 adultos, la tira reactiva detectó un cociente albúmina-creatinina superior a 30 mg/g con una sensibilidad del 62% y una especificidad del 88%; para clasificar correctamente en categoría A2 la sensibilidad cayó al 36% [7]. La guía europea de 2026 lo formula de manera parecida al desaconsejar su uso rutinario: muchas tiras estándar detectan albúmina sólo a concentraciones altas y pierden sensibilidad con la orina diluida, de modo que cualquier resultado de 1+ o más debe considerarse anormal, y la tira debe reservarse para entornos con recursos limitados [2].

Esto no invalida el estudio. Lo empuja en la misma dirección: si la tira se deja fuera a una parte de los pacientes con albuminuria, entonces el 46% de enfermedad renal crónica y el 10,6% de albuminuria son un suelo, no un techo. Con un cociente albúmina-creatinina medido de verdad, habría más pacientes reclasificados hacia arriba, no menos, y probablemente la separación entre las curvas sería mayor.

¿Qué cambia en mi consulta?

Lo primero, un gesto concreto que cuesta muy poco: añadir un cociente albúmina-creatinina a la analítica preablación. No una tira reactiva, un cociente medido en la primera orina de la mañana, que es lo que pide la guía europea de 2026 con clase I. No es una petición nefrológica: es la información que te dice si ese paciente pertenece al 12,4% de los que, con un filtrado aparentemente aceptable de 45 a 59 mL/min/1,73 m², están en realidad en riesgo alto.

Lo segundo, un cambio de guion en la consulta posterior. Si la casilla sale alta, ese paciente no necesita más vigilancia del ritmo: necesita revisar su tratamiento de fondo. La guía KDIGO 2024 recomienda con nivel 1A un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en todo adulto con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular igual o superior a 20 mL/min/1,73 m² con cociente albúmina-creatinina de 200 mg/g o más, o con insuficiencia cardíaca con independencia del grado de albuminuria [5]. Y la propia guía europea de fibrilación auricular de 2024 lo recomienda con clase I y nivel de evidencia A en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, sea cual sea la fracción de eyección [3]. Ese solapamiento cubre a buena parte del grupo de riesgo alto de esta cohorte, en el que sólo 8 de cada 30 lo llevaban.

Lo tercero, una cautela sobre la extrapolación. Se trata de una cohorte asiática unicéntrica, con un índice de masa corporal medio de 23 a 24 kg/m², muy por debajo del de las cohortes occidentales de fibrilación auricular. El dominio metabólico se definió con un umbral de 25 kg/m², que en España clasificaría a muchísimos más pacientes. La proporción exacta de cada casilla no se puede trasladar sin más; el mensaje sobre qué prueba pedir y qué hacer con el resultado, sí.

Y lo cuarto, una reflexión sobre el momento. La visita preablación es de las pocas en las que un paciente con fibrilación auricular pasa por una evaluación completa y programada. Es exactamente el momento en el que revisar comorbilidades resulta más fácil, la misma idea que hay detrás del estudio ARREST-AF y su control estricto de los factores de riesgo alrededor del procedimiento. Que en esa visita se pida una creatinina y no una orina es una costumbre, no una decisión razonada.

Mensajes clave

• De 942 pacientes consecutivos que iban a una primera ablación de fibrilación auricular, 437 (el 46%) cumplían la definición KDIGO de enfermedad renal crónica antes del procedimiento.
• La incidencia de ingreso por insuficiencia cardíaca se multiplica por cuatro al pasar de la categoría KDIGO moderada a la alta, de 1,90 a 7,74 episodios por 100 pacientes-año, y la categoría alta mantiene una razón de riesgos ajustada de 2,66 (IC 95%, 1,36-5,18).
• Entre los pacientes con filtrado glomerular de 45 a 59 mL/min/1,73 m², el 12,4% cambió a riesgo alto o muy alto sólo por la albuminuria: sin análisis de orina se habrían quedado en una casilla equivocada.
• El tratamiento no acompañaba al riesgo: en el grupo de riesgo alto, 8 de 30 pacientes llevaban un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y 15 de 30 un inhibidor del sistema renina-angiotensina.
• La categoría KDIGO no predijo la recurrencia arrítmica al año tras el ajuste multivariante: sirve para decidir el tratamiento de fondo, no para seleccionar candidatos a ablación.

Relevancia y aplicación clínica

Llevamos años tratando la fibrilación auricular como un problema de ritmo con un anexo de anticoagulación. El giro conceptual de AF-CARE consistía en poner las comorbilidades delante, y ha funcionado a medias: la hipertensión, la obesidad y la apnea del sueño han entrado en nuestro guion, y el riñón se ha quedado fuera, reducido a un número que consultamos para ajustar la dosis del anticoagulante.

Este trabajo pone cifras a lo que costaba esa omisión en una cohorte concreta. Y el momento no puede ser más oportuno, porque la primera guía europea dedicada a la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica acaba de establecer, con recomendación de clase I, que el cribado con filtrado glomerular y albuminuria se haga en todo paciente con enfermedad cardiovascular. La fibrilación auricular lo es, y el paciente que va a ablación es de los mejor situados para que ese cribado se haga bien y a tiempo.

Hay una asimetría interesante entre lo que pesa el riñón y lo que le hacemos caso. La guía europea de 2026 recuerda que el riesgo de ictus en la fibrilación auricular con enfermedad renal crónica se multiplica por cinco cuando además hay albuminuria grave, y el registro GLORIA-AF encontró que el dominio renal aislado era el que más riesgo acumulaba de todos. Ninguno de esos dos datos aparece en las escalas que usamos a diario para decidir.

La conclusión práctica cabe en una línea, y no requiere ninguna tecnología nueva: en la analítica que ya pides antes de una ablación de fibrilación auricular, añade un cociente albúmina-creatinina en orina. Si sale alto, el paciente sigue siendo candidato a la ablación, pero además necesita que revises su tratamiento de fondo, empezando por si le corresponde un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y un inhibidor del sistema renina-angiotensina a dosis plena.

Preguntas frecuentes

¿Hay que pedir un análisis de orina a todos los pacientes con fibrilación auricular o sólo a los que van a ablación?
A todos. La guía europea de 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda con clase I el cribado con filtrado glomerular y albuminuria en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular establecida. La ablación es simplemente una buena ocasión, porque es una evaluación programada y completa.

¿Vale la tira reactiva de orina o hay que pedir el cociente albúmina-creatinina?
El cociente medido, en una muestra de primera hora de la mañana. La tira reactiva tiene especificidad alta pero sensibilidad baja para la albuminuria moderada, en torno al 36% para la categoría A2, y pierde fiabilidad con la orina diluida. La guía europea la reserva para entornos con recursos limitados, con el criterio de considerar anormal cualquier resultado de 1+ o superior.

¿La enfermedad renal crónica contraindica o desaconseja la ablación de fibrilación auricular?
No. En esta cohorte la categoría de riesgo renal no predijo de forma independiente la recurrencia arrítmica al año una vez ajustado por el tipo de fibrilación auricular y el tamaño auricular. Lo que sí implica un riesgo renal alto es una probabilidad mucho mayor de ingresar por insuficiencia cardíaca en los años siguientes, y por tanto la necesidad de optimizar el tratamiento de fondo.

¿Qué hago si un paciente que va a ablación resulta estar en riesgo KDIGO alto?
Revisar tres cosas antes de darle el alta de consulta: si le corresponde un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 según los criterios de KDIGO 2024, si lleva un inhibidor del sistema renina-angiotensina a la dosis máxima tolerada, y si su presión arterial está en objetivo. Y valorar derivación a nefrología si cumple los criterios de la guía europea: sospecha de enfermedad glomerular, causa no aclarada del deterioro renal, o riesgo alto de necesitar tratamiento renal sustitutivo estimado con una ecuación validada, algo que la propia guía recomienda calcular con clase I y nivel de evidencia A.

Bibliografía recomendada

1. Ishiguchi H, Yoshiga Y, Hashimoto S, Fukuda M, Nakashima G, Fujinaka M, et al. Distribution and clinical utility of the Kidney Disease Improving Global Outcomes chronic kidney disease risk classification in patients undergoing atrial fibrillation ablation. J Am Heart Assoc. 2026 Aug 29:e049254. PMID 42667258
2. Damman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026 Aug 28. PMID 42661426
3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
4. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, Neeland IJ, Tuttle KR, Khan SS, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635. PMID 37807924
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID 38490803
6. Romiti GF, Mei DA, Corica B, Proietti M, Boriani G, Olshansky B, et al. Cardio-kidney-metabolic complexity in patients with atrial fibrillation: an analysis from the prospective GLORIA-AF registry phase III. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):395. PMID 41076521
7. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, Sang Y, Ballew SH, Coresh J, et al. Conversion of urine protein-creatinine ratio or urine dipstick protein to urine albumin-creatinine ratio for use in chronic kidney disease screening and prognosis: an individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med. 2020;173(6):426-435. PMID 32658569