Este state-of-the-art review repasa la evidencia y los interrogantes en torno a los antagonistas del receptor mineralocorticoide (MRAs), diferenciando los clásicos esteroideos (sMRAs: espironolactona, eplerenona) y los más recientes no esteroideos (nsMRAs: finerenona, apararenona, esaxerenona, balcinrenona).
Puntos clave:
- sMRAs: eficacia bien establecida en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC FEVI-r), con reducción de mortalidad y hospitalizaciones (RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF).
▸ En IC FEVI-lr y IC FEVI-p, los resultados son mucho más inciertos (ejemplo: TOPCAT con resultados heterogéneos según región).
▸ Limitaciones: hiperpotasemia, efectos endocrinos, empeoramiento de función renal.
▸ A pesar de su clase I en IC FEVI-r, solo 20–30% de los pacientes reciben un sMRA en práctica real. - nsMRAs: diseñados con mayor selectividad y distribución tisular más equilibrada entre corazón y riñón.
▸ Finerenona: en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC), mostró reducción de eventos renales y cardiovasculares (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
▸ En IC FEVI-p o IC FEVI-lr, el ensayo FINEARTS-HF demostró por primera vez un beneficio en eventos duros (muerte CV y hospitalizaciones por IC), consolidando su papel en estas poblaciones.
▸ Menor riesgo relativo de hiperpotasemia que los sMRAs, aunque sigue existiendo. - Otros enfoques emergentes:
▸ Mineralocorticoid receptor modulators (MRMs): bloquean selectivamente vías proinflamatorias/profibóticas con menor impacto electrolítico.
▸ Inhibidores de la aldosterona sintasa (ASi): reducen directamente la producción de aldosterona, aunque con dudas sobre efectos en otras hormonas suprarrenales. - Guías actuales:
▸ Clase I para sMRAs en IC FEVI-r en todas las guías.
▸ En IC FEVI-lr y IC FEVI-p, la recomendación es IIb (ESC, ACC/AHA), mientras que en Japón ya se incorpora finerenona con recomendación IIa.
Comentario
Este state-of-the-art publicado en JACC: Heart Failure revisa de manera exhaustiva un campo en plena transformación: los antagonistas del receptor mineralocorticoide. Durante años, espironolactona y eplerenona han sido pilares en IC FEVI-r, aunque con un techo de tolerancia limitado por la hiperpotasemia y efectos secundarios hormonales. En la práctica, seguimos sin lograr que más de un tercio de los pacientes se beneficie de ellos.
La llegada de los nsMRAs, y en particular de finerenona, ha cambiado el panorama. Su diseño más selectivo, su perfil de seguridad renal y el hecho de haber demostrado beneficios consistentes en ERC/diabetes y ahora también en IC FEVI-p/FEVI-lr (FINEARTS-HF) marcan un punto de inflexión. Por primera vez tenemos un antagonista del receptor mineralocorticoide con evidencia sólida en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, un territorio históricamente huérfano de terapias eficaces.
Quedan, sin embargo, varias incógnitas:
- ¿Son realmente superiores a los sMRAs o simplemente más tolerables?
- ¿Debemos reservarlos para intolerantes a espironolactona/eplerenona o pensar en desplazar a los esteroideos como primera línea en determinados perfiles (ej. IC FEVI-p + obesidad o ERC)?
- ¿Cuál será su relación coste-beneficio en un escenario de polifarmacia creciente?
El mensaje práctico hoy sería: en IC FEVI-r, los sMRAs siguen siendo el estándar; en ERC + DM2 y en IC FEVI-p/FEVI-lr, la finerenona emerge como una alternativa con evidencia robusta y probablemente veremos su incorporación progresiva en guías y práctica clínica. Lo que falta son comparaciones directas y, sobre todo, estrategias que mejoren la implementación, porque de nada sirven fármacos eficaces si se prescriben poco.
Referencias:
- JACC: Heart Failure. - Nonsteroidal and Steroidal Mineralocorticoid Antagonists: Rationale, Evidence, and Unanswered Questions
Jorge Salamanca Viloria
