Cuando un paciente sale del laboratorio de hemodinámica con su lesión tratada, sigue teniendo por delante un riesgo que ni la anatomía ni la fisiología explican del todo. Una parte de ese riesgo residual es inflamatoria, y hasta ahora la medíamos casi siempre en sangre. El trabajo que comentamos plantea una pregunta directa: cuando se pueden medir las dos cosas, ¿pesa más la inflamación coronaria local que se ve en el TC coronario o la inflamación sistémica que refleja la proteína C reactiva de alta sensibilidad? El estudio, publicado en European Heart Journal [1], siguió durante tres años a 1.987 pacientes revascularizados en un único centro de Pekín.
La respuesta es que la inflamación local pesó más. La respuesta larga, que es la que interesa, incluye un análisis de sensibilidad que conviene leer entero antes de cambiar nada en la consulta.
En este artículo:
- Lo que ya sabíamos de la grasa que rodea a las coronarias
- Cómo se midió la inflamación local y la sistémica
- Qué predijo cada marcador
- Los cuatro fenotipos de inflamación
- El matiz que cambia la lectura
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que ya sabíamos de la grasa que rodea a las coronarias
El índice de atenuación de la grasa pericoronaria mide un fenómeno biológico concreto. Una arteria inflamada libera señales que frenan la formación de grasa a su alrededor, de modo que el tejido adiposo perivascular se vuelve más acuoso y menos lipídico. Ese cambio se traduce en una atenuación menos negativa en el TC coronario, y se puede cuantificar sin ninguna prueba añadida sobre las imágenes que ya se han adquirido.
El estudio CRISP CT fue el que le puso número a esa idea. En dos cohortes independientes, una de derivación con 1.872 pacientes en Erlangen y otra de validación con 2.040 en la Cleveland Clinic, con una mediana de seguimiento de 72 meses, un valor igual o superior a −70,1 unidades Hounsfield alrededor de la coronaria derecha se asoció a un riesgo ajustado de muerte cardíaca de 9,04 (IC 95% 3,35–24,40) en la cohorte de derivación y de 5,62 (2,90–10,88) en la de validación [2]. Y algo que importa mucho para lo que viene después: ese índice no se correlacionó con el calcio coronario.
Después llegaron dos confirmaciones y una advertencia. El registro ORFAN, con 40.091 pacientes, mostró que quienes no tienen enfermedad coronaria obstructiva son el 81,1% de los que pasan por un TC coronario y aportan, sin embargo, dos tercios de los eventos y de las muertes cardíacas; tener el índice en el cuartil superior en los tres vasos multiplicó por 29,8 (13,9–63,9) el riesgo de muerte cardíaca [3]. El subanálisis del estudio SCOT-HEART reprodujo el umbral casi exactamente, en −70,5 unidades Hounsfield, con un riesgo de infarto de 2,45 (1,23–4,80) [4]. La advertencia es que, en ese mismo trabajo, la carga de placa de baja atenuación fue mejor predictora que la grasa pericoronaria, y que las dos juntas superaban a cualquiera por separado. Si te interesa cómo se está midiendo hoy la placa con tomografía, en CardioTeca revisamos el análisis cuantitativo de placa coronaria hace unos meses.
Faltaba una pieza: casi todo lo anterior se había hecho en poblaciones estables remitidas para diagnóstico, no en pacientes ya revascularizados. Y faltaba la comparación cara a cara con el marcador sistémico que llevamos usando dos décadas.
Cómo se midió la inflamación local y la sistémica
Se partió de 2.615 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria tratados con intervencionismo coronario percutáneo entre enero de 2017 y diciembre de 2018 que tenían un TC coronario en los tres meses previos, con una mediana de trece días entre la prueba y el procedimiento. Se excluyeron los infartos agudos, la cirugía de revascularización previa, la intervención en los noventa días anteriores al TC y los casos sin proteína C reactiva de alta sensibilidad al ingreso. Quedaron 1.987 pacientes con seguimiento completo.
La grasa pericoronaria se cuantificó de forma semiautomática en los tres vasos principales, con dos radiólogos cardíacos ciegos a los datos clínicos y una concordancia intraclase de 0,91 a 0,95. De los distintos parámetros posibles se retuvieron cuatro, y el valor máximo de los tres vasos, el FAI-MAX, fue el que más pesó en el modelo de aprendizaje automático. El punto de corte, fijado por la mediana, cayó en −70 unidades Hounsfield, y las curvas mostraron que el riesgo empezaba a subir de forma no lineal justo a partir de ahí. La proteína C reactiva se consideró elevada a partir de 2 mg/L, el mismo umbral que definió la población del estudio CANTOS [5].
La variable principal fue una combinada de muerte por cualquier causa, infarto no mortal y revascularización no programada. Hubo 164 eventos, un 8,3%, en una mediana de tres años. Conviene retener su composición: 32 muertes, 12 infartos no mortales y 130 revascularizaciones no programadas.
Qué predijo cada marcador
Un FAI-MAX alto se asoció a la variable combinada con un riesgo de 3,25 (2,29–4,61) y, en el análisis por vaso, con un riesgo de 3,15 (2,06–4,82). La proteína C reactiva elevada también se asoció a ambos desenlaces, pero con una magnitud mucho menor: 1,22 (1,01–1,68) y 1,38 (1,05–2,01), rozando el límite de la significación en el primer caso.
En términos de discriminación, el área bajo la curva para la variable combinada fue de 0,710 (0,666–0,755) con la grasa pericoronaria sola, de 0,636 (0,589–0,682) con la proteína C reactiva sola y de 0,736 (0,691–0,780) con las dos juntas, con mejora estadísticamente significativa respecto a cualquiera de ellas por separado.
Los cuatro fenotipos de inflamación
Lo más interesante aparece al cruzar los dos marcadores, porque genera cuatro grupos que no se comportan como cabría esperar si midieran lo mismo.
| Fenotipo inflamatorio | Eventos a 3 años | Riesgo ajustado (IC 95%) |
|---|---|---|
| Grasa pericoronaria baja y proteína C reactiva baja | 4,1% | Referencia |
| Grasa pericoronaria baja y proteína C reactiva elevada | 4,6% | 1,09 (0,55–1,85) |
| Grasa pericoronaria alta y proteína C reactiva baja | 11,6% | 2,88 (1,85–4,49) |
| Grasa pericoronaria alta y proteína C reactiva elevada | 15,6% | 4,00 (2,47–6,32) |
La lectura es clara. Tener la proteína C reactiva elevada con la grasa pericoronaria normal no aumentó el riesgo de forma apreciable. Tenerla normal con la grasa pericoronaria inflamada casi lo triplicó. Los dos marcadores no son intercambiables, y de los dos, el local manda.
Esa disociación tiene un respaldo mecanístico sólido: en SCOT-HEART se midieron a la vez la grasa pericoronaria y un panel de marcadores sistémicos, y no hubo correlación alguna entre la primera y la proteína C reactiva, ni con la interleucina 6, ni con el factor de necrosis tumoral alfa [4]. Son dos ventanas a fenómenos distintos, y hemos hablado de ello al revisar la inflamación en la aterosclerosis coronaria.
El matiz que cambia la lectura
Aquí es donde el trabajo obliga a bajar el entusiasmo. De los 164 eventos, 130 fueron revascularizaciones no programadas, es decir, casi cuatro de cada cinco. Y cuando los autores repitieron el análisis excluyendo esas revascularizaciones, el fenotipo de inflamación local aislada perdió su ventaja: 1,70 (0,69–4,15) frente a 1,79 (0,67–4,79) para el fenotipo contrario, ambos sin significación. Sólo el grupo con las dos inflamaciones altas se mantuvo, con un riesgo de 3,54 (1,44–8,69).
Dicho de otro modo, la superioridad del marcador local sobre el sistémico se apoya sobre todo en que predice quién volverá a la sala de hemodinámica, no tanto en que predice quién morirá o infartará. Eso no lo invalida, pero cambia el tipo de decisión al que sirve.
Hay un segundo hallazgo que merece atención por sí mismo: en el 68,4% de los pacientes, el vaso tratado no era el que tenía el índice más alto. La lesión que elegimos tratar por su severidad anatómica o funcional no coincide, en dos de cada tres casos, con la arteria más inflamada. Es una disociación entre lo que revascularizamos y lo que dejamos atrás con riesgo residual.
¿Qué cambia en mi consulta?
La primera consecuencia es de aprovechamiento. Estos pacientes ya tenían un TC coronario hecho antes del procedimiento, con una mediana de trece días. El índice de atenuación de la grasa pericoronaria no exige otra prueba, ni más radiación, ni más contraste: exige volver sobre unas imágenes que ya están en el sistema. En un servicio con TC coronario propio, la barrera es de software y de flujo de trabajo, no de recursos clínicos.
La segunda es de calibración. Un valor a partir de −70 unidades Hounsfield identifica a un paciente que, pese a haber salido con la lesión tratada, tiene un riesgo residual sustancialmente mayor. Y lo identifica en pacientes cuya analítica es tranquilizadora, que son precisamente los que hoy se nos escapan.
La tercera es de prudencia, y va en dos direcciones. Una, que la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no menciona el índice de atenuación de la grasa pericoronaria en ninguna parte de su texto [6]: esto sigue siendo un marcador de investigación con datos pronósticos consistentes, no una recomendación. Otra, que identificar riesgo inflamatorio sólo sirve si se puede hacer algo con él. Lo que la guía sí recoge es la colchicina a dosis de 0,5 mg al día, con recomendación de clase IIa y nivel de evidencia A, para reducir infarto, ictus y necesidad de revascularización en enfermedad coronaria aterosclerótica. Ninguno de los estudios que la sustentan seleccionó a los pacientes por su grasa pericoronaria, así que la idea de un tratamiento antiinflamatorio guiado por imagen es razonable y está sin probar.
Y una advertencia sobre la población: se trata de una cohorte china, de un solo hospital, con una media de edad de 59,6 años y un índice de masa corporal de 25,7 kg/m². La atenuación de la grasa pericoronaria depende del voltaje del tubo y del hábito corporal, así que los umbrales no se trasladan sin más a una población europea con más obesidad. Que el punto de corte de este trabajo coincida casi exactamente con el de CRISP CT y el de SCOT-HEART es tranquilizador, pero no sustituye a una validación propia.
Mensajes clave
- En 1.987 pacientes revascularizados, la inflamación coronaria local medida en el TC coronario se asoció a eventos con un riesgo de 3,25, frente al 1,22 de la proteína C reactiva elevada.
- Los dos marcadores no miden lo mismo: con la grasa pericoronaria normal, tener la proteína C reactiva elevada no aumentó el riesgo de forma apreciable.
- El grupo con las dos inflamaciones altas concentró el riesgo, con un 15,6% de eventos a tres años frente al 4,1% del grupo sin ninguna.
- Al excluir las revascularizaciones repetidas de la variable combinada, la ventaja de la inflamación local aislada desaparece; sólo se mantiene el fenotipo doblemente inflamado.
- En el 68,4% de los pacientes, el vaso tratado no era el de mayor inflamación perivascular.
Relevancia y aplicación clínica
Llevamos años buscando el marcador que explique por qué dos pacientes con la misma anatomía y el mismo tratamiento evolucionan de forma distinta. Este trabajo sugiere que parte de la respuesta está en un dato que ya tenemos guardado y que casi nadie mira: la atenuación de la grasa que rodea a las coronarias en el TC previo al procedimiento.
Conviene ser exacto con lo que aporta y con lo que no. Aporta una estratificación mejor que la analítica en un momento, el alta tras la revascularización, en el que hoy nos apoyamos casi sólo en factores de riesgo clásicos y en la complejidad angiográfica. No aporta todavía una conducta: no hay ningún estudio que haya asignado tratamiento en función de este índice y haya demostrado que eso mejore el pronóstico. Mientras tanto, la conducta sensata sigue siendo la de siempre, y en un paciente con inflamación local alta significa apretar más y revisar antes, no inventarse una indicación.
Hay además una lectura que va más allá del marcador. Si la arteria más inflamada no es la que tratamos en dos de cada tres casos, quizá el problema no sea sólo de estratificación sino de encuadre: seguimos pensando la enfermedad coronaria como una suma de lesiones y no como un proceso que afecta al árbol entero. Lo hemos ido viendo en otros frentes al repasar la inflamación y el riesgo cardiovascular, y la inflamación coronaria local medida en el TC coronario encaja bien en esa forma de mirar.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el índice de atenuación de la grasa pericoronaria?
Es una medida de la densidad radiológica del tejido graso que rodea a una arteria coronaria en el TC coronario. Cuando la arteria se inflama, esa grasa se vuelve más acuosa y su atenuación sube. Se calcula sobre imágenes que ya se han adquirido, sin prueba ni contraste adicionales.
¿Sirve la proteína C reactiva para valorar el riesgo tras una angioplastia?
Sirve, pero menos de lo que suele creerse cuando se compara con un marcador local. En este trabajo, una proteína C reactiva elevada con la grasa pericoronaria normal no se asoció a un aumento apreciable de eventos. Su valor es mayor cuando acompaña a una inflamación coronaria local alta.
¿Se puede pedir esta medición en un TC coronario de rutina?
Técnicamente sí, porque se obtiene del mismo estudio, pero requiere software específico de cuantificación y personal entrenado. No forma parte del informe estándar en la mayoría de los centros y las guías vigentes no lo recomiendan todavía.
¿Hay que tratar con colchicina a los pacientes con inflamación coronaria alta en el TC?
No por ese hallazgo. La guía ESC 2024 recomienda colchicina a dosis baja en enfermedad coronaria aterosclerótica con clase IIa y nivel de evidencia A, pero sin seleccionar por imagen. Un tratamiento antiinflamatorio guiado por la grasa pericoronaria es una hipótesis pendiente de comprobar.
Bibliografía recomendada
- Ye Z, Xie E, Liu C, Wang HY, Song C, Zhang R, et al. Local vs systemic inflammation and outcomes after percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2026;ehag731. PMID 42667169
- Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, Mancio J, Alashi A, Hutt Centeno E, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. Lancet. 2018;392(10151):929-39. PMID 30170852
- Chan K, Wahome E, Tsiachristas A, Antonopoulos AS, Patel P, Lyasheva M, et al. Inflammatory risk and cardiovascular events in patients without obstructive coronary artery disease: the ORFAN multicentre, longitudinal cohort study. Lancet. 2024;403(10444):2606-18. PMID 38823406
- Tzolos E, Williams MC, McElhinney P, Lin A, Grodecki K, Flores Tomasino G, et al. Pericoronary adipose tissue attenuation, low-attenuation plaque burden, and 5-year risk of myocardial infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(6):1078-88. PMID 35450813
- Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119-31. PMID 28845751
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. PMID 39210710
Ramón Bover Freire
