Introducción
La fibrilación auricular (FA) es el evento adverso más frecuente tras la cirugía cardíaca, con incidencia estimada entre un 25 y 50% de procedimientos. Existe una gran variabilidad respecto del manejo clínico de la fibrilación auricular de nueva aparición post operatoria (FAPO), debido a la incertidumbre respecto a su significación a largo plazo. A corto plazo (30-90 días post cirugía), la FAPO se ha relacionado con inestabilidad hemodinámica, aumento del tiempo de estancia hospitalaria, reingresos, ictus y aumento de mortalidad. La evidencia a largo plazo es limitada, debido, por una parte, a la naturaleza de la mayor parte los estudios al respecto hasta la fecha (diseño retrospectivo, unicéntricos, uso de datos administrativos o falta de ajuste por factores confusores) y, por otra parte, a la limitación de la mayor parte de estudios a pacientes sometidos únicamente a cirugía de by-pass aorto-coronario. En este contexto se plantea el estudio de la cohorte VISION Cardiac Surgery.
Metodología
El estudio VISION Cardiac Surgery es un estudio de cohorte prospectiva, multicéntrico (24 centros en 12 países), con evaluación basal, monitorización para documentación de FAPO clínicamente relevante y seguimiento estructurado durante 1 año tras la cirugía cardíaca. Se incluyeron pacientes consecutivos, sometidos de a cirugía cardiaca. Se excluyeron a pacientes cuya intervención planificada fuese trasplante cardíaco, implante de dispositivo de asistencia ventricular o implante de marcapasos de manera aislada; de la misma manera se excluyeron pacientes con intervenciones quirúrgicas anuladas o con historia preoperatoria de FA en cualquier tipo de presentación.
Los objetivos fueron los siguientes: describir la incidencia de la FAPO; documentar el manejo terapéutico de la FAPO; explorar la asociación de la FAPO con eventos adversos.
La FAPO clínicamente relevante se definió cuando el evento de FA tenía impacto clínico (angina, insuficiencia cardíaca, hipotensión) o precisase de manejo específico (fármacos frenadores, antiarrítmicos o cardioversión eléctrica).
El evento de desenlace primario fue un evento compuesto de ictus-muerte vascular entre 30 días y 1 año post cirugía (Post-op). Como eventos secundarios se analizaron ictus, muerte vascular, muerte por cualquier causa, insuficiencia cardíaca (IC) congestiva, sangrado mayor, duración de hospitalización y rehospitalización por causa vascular. Se evaluó la asociación de FAPO con aparición de FA más allá de los 30 días post-op. Se documentó el manejo farmacológico al alta, a los 30 días y al año.
Según protocolo, se analizaron los registros de ECG previo a la cirugía, inmediatamente posterior a la misma, todos los registros hasta 72 horas post-op y el último registro antes del alta. El análisis de registros se centró en los 30 primeros días tras la cirugía, dado que es el período donde la PAFO tiene mayor incidencia y prevalencia. Los participantes tuvieron visitas de seguimiento a los 30 días y 12 meses.
Referente al análisis estadístico, se compararon las características basales de los pacientes con FAPO vs no FAPO mediante chi-cuadrado/prueba de Fisher o t de student. En cuanto al evento de desenlace primario, se realizó un análisis mediante modelos de regresión de Cox, tomando como punto inicial para el análisis, el día 30 post-op, con intención de separar las complicaciones agudas directamente relacionadas con la intervención, de los eventos a largo plazo.
Resultados
Se incluyeron en la cohorte a 12234 pacientes, de los cuales, se documentó FAPO en los siguientes: todas las cirugías: 3887 pacientes (31,8%). Según el tipo de intervención (porcentaje respecto al total de pacientes sometidos a cada tipo de intervención): bypass aorto-coronario: 28,8%; cirugía diferente a bypass aorto-coronario: 36,2%; cirugía valvular aórtica: 34,1%; cirugía valvular mitral: 37,4%.
En cuanto a las características basales, la comparación entre los pacientes con FAPO vs no FAPO, mostró las siguientes diferencias significativas: mayor edad (68 vs 62 años); mayor HTA (74,1% vs 68,1%); mayor IC (26% vs 14,5%); menos infartos previos (34,9% vs 37,1%); mayor puntuación CHADSVASc (2,93 vs 2,51); mayor EPOC (9,8% vs 7,3%); mayor hipertensión pulmonar (9,4% vs 7,8%); mayor EuroSCORE II (4,26 vs 3,88).
Referente al manejo terapéutico de la FAPO al alta. Anticoagulación (ACO) / Antiagregación (AAG): ACO únicamente: 15,6% al alta, 17,6% a los 30 días, 13,3% al año; ACO + AAG: 23,9% al alta, 17,9% a los 30 días, 8,1% al año; AAG únicamente: 54,3% al alta, 56,7% a los 30 días, 64,1% al año. Antiarrítmicos: siendo amiodarona el más utilizado, 48,8% al alta, 29,9% a los 30 días, 8,1% al año.
El manejo farmacológico mostró una gran variabilidad entre los centros, tanto en el uso de anticoagulación (8,6% de ACO en Malasia frente a un 75% en Polonia) como en antiarrítmicos (23% en Malasia frente a 74% de Estados Unidos).
Entre los 30 días y 1 año post-op, el evento primario (ictus-muerte vascular) ocurrió en 90 pacientes (2,3%) con FAPO vs 125 pacientes (1,5%) sin FAPO (Hazard ratio [HR] 1,56 IC 95% 1,18-2,06) en el análisis no ajustado; sin embargo, al ajustar por factores clínicos, la diferencia en el evento primario estuvo al límite de significación estadística (HR 1,32 IC 95% 0,99-1,77). Del mismo modo, las diferencias significativas observadas en el análisis no ajustado de los eventos secundarios muerte vascular, sangrado mayor, IC congestiva, rehospitalización por causa vascular, se anularon al realizar el ajuste estadístico por factores clínicos. El riesgo de ictus fue similar en ambos grupos, siendo la incidencia global de ictus baja en el estudio (<1% de pacientes). Los pacientes con FAPO (vs no FAPO) mostraron, en el análisis ajustado y de manera significativa, un mayor riesgo de FA (HR 11,3 IC95% 8,17-15,7) y muerte por cualquier causa (HR 1,54 IC95% 1,18-2,00) durante el seguimiento 30 días - 1 año.
Discusión
La cohorte VISION Cardiac Surgery, describe de manera prospectiva, la incidencia, el manejo y eventos en pacientes con PAFO. La PAFO ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, teniendo un manejo terapéutico, en cuanto al uso de anticoagulación y antiarrítmicos muy heterogéneo. Los pacientes con PAFO muestran mayor proporción de eventos adversos, explicables mayormente por más edad y comorbilidades, sugiriendo que la PAFO puede ser un marcador de riesgo de eventos adversos. De manera independiente, la PAFO se asocia a mayor mortalidad por cualquier causa y, de manera marcada, a mayor documentación durante el seguimiento de FA, planteando la interrogante de si el evento de PAFO es únicamente una complicación postoperatoria reversible o se trata del primer evento documentado de FA.
La baja incidencia de ictus, sin diferencias entre ambos grupos, no debe interpretarse como evidencia de que la FAPO es de bajo riesgo embólico, puesto que varios factores podrían haber mitigado los eventos de ictus observados, como el uso precoz de anticoagulación, riesgo competitivo de eventos de mortalidad y un seguimiento corto.
El estudio presenta varias fortalezas, como su diseño prospectivo, inclusión consecutiva, carácter multicéntrico y seguimiento estructurado. La definición de PAFO, si bien aporta un marco reproducible para la inclusión de los pacientes, permite que pacientes con FA subclínica o de baja carga no fuesen catalogados como PAFO y por tanto podrían haber afectado los hallazgos.
En cuanto a las limitaciones, la ausencia de monitorización continua ECG post-op puede haber infraestimado la documentación de FA durante el seguimiento, así como una mejor caracterización del subtipo de FA (paroxística/no paroxística); asimismo, la FA subclínica previa a la intervención podría haberse infraestimado. La naturaleza observacional no permite excluir de manera completa factores de confusión no considerados en el análisis. El seguimiento limitado a 12 meses puede ser corto para poder valorar adecuadamente los eventos.
La FAPO ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes, siendo el manejo farmacológico muy heterogéneo. En el seguimiento a 1 año, los pacientes con FAPO tienen, de manera independiente, un mayor riesgo de documentación de FA (hasta 10 veces superior) y de muerte por cualquier causa. La FAPO, puede ser un marcador de riesgo de diversos eventos adversos, asociado a las características clínicas del paciente; por tanto, se debe interpretar como un signo de alerta clínica que nos dirija a realizar una evaluación más exhaustiva de estos pacientes con una estratificación del perfil de riesgo.
Referencias:
- Eur Heart J. - New-onset postoperative atrial fibrillation management and outcomes: the VISION Cardiac Surgery cohort
Carlos Eduardo González Matos
