La muerte súbita cardiaca (MSC) constituye aún hoy un riesgo significativo en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y FEVI reducida, incluso en estadíos no tan avanzados de la enfermedad y en periodos de aparente estabilidad clínica sin congestión manifiesta, pese al uso de tratamiento médico óptimo y dispositivos intracardiacos conforme a las guías de práctica clínica.
Vericiguat, un estimulador soluble de la guanilato ciclasa, ha demostrado reducir los reingresos por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y alto riesgo de descompensación, por lo que se ha convertido en el siguiente fármaco a añadir tras la cuádruple terapia. Este subanálisis del ensayo clínico VICTOR muestra que vericiguat podría tener un beneficio de reducción de la MSC independiente de la terapia basal y dispositivos del paciente. Esta reducción fue consistente entre distintos grupos de función renal, FEVI, variables demográficas y comorbilidades. Vericiguat redujo la MSC de 2,2 a 1,6 eventos por cada 100 pacientes-año frente a placebo (HR 0,75; IC del 95%: 0,56–0,99), con un efecto temprano observado a una mediana de 5,4 meses (HR 0,40; IC del 95%: 0,155–1,032; p = 0,0497) y mantenido durante el seguimiento.
De los 193 eventos de MSC, solo 26 pacientes (13,5 %) padecieron al menos una hospitalización por insuficiencia cardiaca antes del fallecimiento, aconteciendo en tales casos típicamente con meses de antelación a la muerte (mediana de 132.5 días, rango intercuartil 75.0-230.0) y sin cambios significativos en los niveles de NT-proBNP. Todo esto sugiere que la reducción en MSC observada con vericiguat no se debería únicamente a la prevención del empeoramiento clínico de la IC relacionado con una escalada neurohormonal y estrés hemodinámico, sino que podría implicar mecanismos protectores independientes de la congestión.
Este subanálisis refuerza el mensaje de los posibles beneficios de mortalidad que se observaron en VICTOR, donde a pesar de tratarse de una muestra de población de menor riesgo y muy bien tratada se puso de manifiesto el riesgo residual de MSC de los pacientes ambulatorios. Dicho riesgo, se mantiene en estudios previos en torno al 10% a 3 años, pese a los avances terapéuticos acontecidos en las dos últimas décadas independientemente de la "estabilidad" del paciente, siendo incluso mayor en fases menos avanzadas de la ICFEr.
Por otra parte, se menciona que el estudio VICTORIA, que reclutó pacientes de mayor riesgo (con descompensación reciente de IC) no demostró una reducción significativa de la muerte cardiovascular con vericiguat (HR 0.93, 95% IC 0.81-1.06). Sin embargo, en un análisis posterior por subgrupos de VICTORIA, sí que se documentó beneficio en la muerte por causa cardiovascular en pacientes sin niveles tan altos de NT-proBNP (<5314 pg/mL). Asimismo, análisis de datos conjuntos de VICTOR y VICTORIA muestran una reducción en muerte cardiovascular y MSC con vericiguat a través de todo el espectro de riesgo en pacientes con ICFEr.
En VICTOR, los beneficios en MSC se observaron consistentemente con o sin DAI, independientemente del tratamiento de base o historia de enfermedad coronaria. Aunque el beneficio fue numéricamente mayor en pacientes con DAI no hubo heterogeneidad en las muestras vericiguat-placebo (P=0.30). Esta ausencia de interacción debe evaluarse con cautela debido a la baja tasa de eventos de MSC, porque además el subgrupo de pacientes que sufrieron MSC y sobrevivieron en VICTOR, tenían mayor prevalencia de DAI y TRC que los que fallecieron, sugiriendo que la MSC ocurre más en pacientes sin dispositivos. Sin embargo, la falta de interacción clínica es plausible porque el DAI no previene la aparición de arritmias (ya sean desfibrilables o no). Además, al observarse beneficio independientemente del uso de DAI se sugiere que vericiguat podría reducir la carga y/o el sustrato arrítmico, aportando un beneficio incremental con independencia del estado del dispositivo, como respaldan datos preclínicos y clínicos emergentes.
Como posible limitación de este subanálisis de VICTOR podemos señalar la falta de evaluación de congestión subclínica en pacientes ambulantes o el posible deterioro también en régimen ambulatorio, aunque la baja frecuencia y escasa proximidad de los ingresos por IC previas a la MSC en VICTOR proponen un contexto clínico claro de "estabilidad".
En conclusión, este subanálisis muestra que vericiguat podría tener un beneficio de reducción de la MSC independiente de la terapia basal y dispositivos del paciente, consistente entre los principales subgrupos y posiblemente en relación a reducir la carga y/o el sustrato arrítmico, más allá del manejo de la congestión.
Referencias:
- Francesco Fioretti, Faiez Zannad, Irina Barash, Stefano Corda, Justin A Ezekowitz, Carolyn S P Lam, Robert J Mentz, Christopher M O’Connor, Inga Bayh, Aiwen Xing, Javed Butler, for the VICTOR Study Group, The effect of vericiguat on sudden cardiac death: insights from the VICTOR trial, European Journal of Heart Failure, 2026; xuag049 https://doi.org/10.1093/ejhf/xuag049
- Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, Barash I, Bonaca MP, Borentain M, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double- blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet 2025;406:1341–50. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01665-4
- Zannad F, O'Connor CM, Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, Barash I, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet 2025;406:1351–62. 10.1016/S0140-6736(25)01682-4
José Manuel Medina Suárez
