Nódulos calcificados: identificación y tratamiento en intervencionismo coronario

Los nódulos calcificados representan uno de los subtipos de lesiones más desafiantes en el intervencionismo coronario percutáneo. Estas lesiones se caracterizan por protruir hacia la luz con una superficie luminal convexa y frecuentemente se acompañan de segmentos adyacentes con calcificación severa en forma de láminas. Su patogénesis única hace que se localicen frecuentemente en puntos de flexión dentro de la arteria coronaria o en partes más grandes de la arteria con alta carga lipídica y propensión a desarrollar núcleo necrótico.

Clasificación de los nódulos calcificados

Los nódulos calcificados se clasifican en dos subtipos distintos según sus características morfológicas predominantes. Los nódulos calcificados eruptivos son biológicamente activos y pueden causar síndrome coronario agudo. Se caracterizan por múltiples fragmentos nodulares de calcificación densa que penetran la capa fibrosa suprayacente, acompañados de pérdida de células endoteliales y protrusión hacia el espacio luminal con un trombo de fibrina/plaquetas superpuesto.

Los nódulos calcificados no eruptivos o calcificación nodular tienden a ser más estables y se presentan típicamente como síndromes coronarios crónicos o permanecen asintomáticos. Histológicamente, se caracterizan por tener una capa fibrosa intacta sin trombo superpuesto. Los estudios sugieren que los nódulos calcificados no eruptivos pueden ser una forma curada de nódulos eruptivos, compartiendo un mecanismo subyacente similar.

Epidemiología y factores de riesgo

Los estudios de autopsia han demostrado que los nódulos calcificados eruptivos son la causa menos frecuente de trombosis coronaria aguda que conduce a muerte cardíaca súbita. En estudios clínicos de pacientes con síndrome coronario agudo, la prevalencia de nódulos calcificados oscila entre el 2% y el 8%. Sin embargo, estudios recientes indican que son más prevalentes en la práctica clínica rutinaria de lo esperado previamente, identificándose en el 17% de las arterias analizables y en el 30% de los pacientes.

Los nódulos calcificados se encuentran particularmente prevalentes en lesiones calcificadas, con aproximadamente un tercio de las lesiones culpables severamente calcificadas en pacientes con síndrome coronario agudo atribuidas a nódulos calcificados. La prevalencia es mayor en pacientes con diabetes mellitus, cirugía de bypass previo o aquellos sometidos a hemodiálisis. Notablemente, se encontraron en aproximadamente el 40% de las lesiones culpables en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad renal crónica.

Identificación mediante técnicas de imagen

La identificación de nódulos calcificados durante el intervencionismo coronario percutáneo es importante, ya que se asocian con mayor riesgo de resultados procedimentales subóptimos y eventos clínicos adversos. En la angiografía, un defecto de llenado radiolúcido en la luz durante la inyección de contraste se considera frecuentemente un nódulo calcificado. Sin embargo, identificar nódulos calcificados basándose únicamente en la angiografía puede ser desafiante.

La imagen intravascular es valiosa para diagnosticar nódulos calcificados y distinguir sus subtipos predominantes. El ultrasonido intravascular de alta definición puede distinguir de manera más confiable entre nódulos calcificados eruptivos y no eruptivos evaluando la continuidad de la capa fibrosa. La tomografía de coherencia óptica ofrece resolución espacial superior, proporcionando beneficios adicionales en la evaluación de nódulos calcificados.

Concepto de deformabilidad

Entender la deformabilidad de los nódulos calcificados es crucial para optimizar los resultados del tratamiento. Los nódulos calcificados eruptivos son casi universalmente deformables, consistente con su composición de calcificación fragmentada del núcleo necrótico. En contraste, mientras que aproximadamente dos tercios de los nódulos calcificados no eruptivos son deformables, el tercio restante son no deformables.

Se hipotetiza que los nódulos calcificados no eruptivos asociados con componentes calcificados subyacentes probablemente sean no deformables, ya que no pueden comprimirse contra la estructura calcificada rígida. Por el contrario, aquellos asociados con lípido residual predominantemente blando tienen más probabilidades de ser deformables.

Modalidades de tratamiento

Varias modalidades pueden utilizarse para modificar nódulos calcificados antes del implante del stent, incluyendo angioplastia con balón no complaciente o especializado, aterectomía rotacional u orbital, o litotricia intravascular. La angioplastia con balón no complaciente es la técnica de preparación de lesiones más comúnmente utilizada. Los balones especializados pueden ofrecer ventajas teóricas al permitir dilatación controlada y reducir el deslizamiento del balón.

Las técnicas de aterectomía se utilizan para "modificar" placas coronarias severamente calcificadas y nódulos calcificados. La aterectomía rotacional es propensa al sesgo de la guía, lo que puede desviar la fresa montada centralmente lejos de protrusiones excéntricas de nódulos calcificados. La aterectomía orbital es teóricamente menos susceptible al sesgo de la guía debido a su corona montada excéntricamente y mecanismo de afeitado circunferencial.

La litotricia intravascular se utiliza cada vez más para el tratamiento de lesiones coronarias severamente calcificadas. Su mecanismo principal es la fractura del calcio, que no se ve influenciado por el sesgo de la guía o el tamaño relativo del dispositivo y la luz. Su efectividad es proporcional a la carga de calcio, lo que la hace particularmente ventajosa para preparar toda la lesión calcificada.

Desafíos del tratamiento y resultados

Los pacientes con nódulos calcificados tienden a tener peores resultados después del intervencionismo coronario percutáneo comparado con aquellos sin nódulos calcificados. Los factores que contribuyen a los resultados incluyen el riesgo de subexpansión del stent debido a nódulos calcificados no deformables, respuestas de tratamiento inmediato distintas entre nódulos calcificados eruptivos y no eruptivos, y el riesgo de reprotrusion temprana del nódulo calcificado a través de los struts del stent.

Contraintuitivamente, los resultados clínicos no siempre se correlacionan con los resultados procedimentales agudos. A pesar de su deformabilidad universal y mayor expansión aguda del stent, los nódulos calcificados eruptivos han demostrado peores resultados clínicos después del intervencionismo coronario percutáneo comparado con los nódulos calcificados no eruptivos. La tasa de revascularización de la lesión diana fue significativamente mayor en nódulos calcificados eruptivos que en no eruptivos (18,3% vs 9,6%).

Mensajes clave

• Los nódulos calcificados se clasifican en subtipos eruptivos y no eruptivos con características histológicas y pronósticos distintos
• Los nódulos calcificados eruptivos son universalmente deformables, mientras que los no eruptivos pueden ser deformables o no deformables
• La imagen intravascular es esencial para identificar nódulos calcificados y distinguir sus subtipos
• La evaluación de la deformabilidad mediante angioplastia con balón de alta presión es crucial antes del implante del stent
• Los nódulos calcificados eruptivos paradójicamente muestran peores resultados clínicos a largo plazo a pesar de mejor expansión aguda del stent

Relevancia clínica

Los nódulos calcificados representan un desafío significativo en el intervencionismo coronario percutáneo debido a su asociación con fallo del stent por reprotrusion o subexpansión. La capacidad de identificar y clasificar correctamente estos subtipos mediante imagen intravascular avanzada permite a los operadores seleccionar estrategias de tratamiento más apropiadas y anticipar resultados potenciales. Esta caracterización es particularmente importante en pacientes de alto riesgo como aquellos con enfermedad renal crónica o diabetes mellitus.

Aplicación práctica

En la práctica clínica, la presencia de calcificación angiográfica severa, particularmente en puntos de flexión o bifurcación de tronco principal izquierdo, debe aumentar la sospecha de nódulos calcificados. La evaluación con imagen intravascular debe considerarse para la caracterización adecuada, seguida de pruebas de deformabilidad con balones de alta presión. La selección de modalidades de preparación de lesiones debe basarse en el tamaño de la luz, sesgo de la guía y carga de calcio total.

Impacto en la práctica clínica

El reconocimiento y manejo apropiado de nódulos calcificados puede mejorar significativamente los resultados del intervencionismo coronario percutáneo en lesiones calcificadas complejas. La comprensión de las diferencias entre subtipos permite estrategias de tratamiento personalizadas y expectativas de resultado más precisas. A medida que las técnicas de imagen intravascular se vuelven más accesibles, la identificación rutinaria de nódulos calcificados puede convertirse en estándar de atención para lesiones calcificadas complejas, potencialmente reduciendo las tasas de fallo del stent y mejorando los resultados a largo plazo.