Cómo optimizar la descongestión en insuficiencia cardíaca aguda sin empeorar la función renal

La congestión sigue siendo el principal motivo de ingreso en la insuficiencia cardíaca aguda y, pese a décadas de experiencia, el tratamiento inicial continúa girando alrededor de los diuréticos de asa. El problema es conocido: escalar dosis puede favorecer resistencia diurética y empeorar la función renal. En este contexto, las estrategias de terapia diurética combinada (bloqueo secuencial de distintos segmentos del nefrón) pretenden acelerar la descongestión sin pagar un peaje clínico inasumible.

Este metaanálisis de ensayos aleatorizados evalúa si combinar diuréticos (o añadir fármacos con efecto diurético durante el ingreso) mejora la descongestión, la seguridad renal y, sobre todo, el pronóstico frente a una estrategia basada únicamente en diuréticos de asa.

Se incluyeron 11 ensayos aleatorizados con 7.517 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda. La edad media fue 70±7 años y el 30% eran mujeres. La mayoría tenía insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (81%). La creatinina media basal fue 1,34±0,13mg/dl en el grupo de intervención y 1,34±0,14mg/dl en el control; la mediana global de NT-proBNP fue 4.572,5ng/L. El seguimiento osciló entre 5 días y 9,9 meses.

Las comparaciones enfrentaron una estrategia de combinación (distintas familias empleadas sobre el tratamiento estándar, incluyendo diuréticos “clásicos” y, en un subgrupo, inhibidores SGLT2 administrados en torno al ingreso) frente a la estrategia convencional basada en diurético de asa.

Resultados principales

Pronóstico: mortalidad y eventos de insuficiencia cardíaca

• Mortalidad por cualquier causa: no se observó reducción con la estrategia combinada (RR 0,97; IC95% 0,89–1,07; p=0,55).
• Eventos de insuficiencia cardíaca: tampoco se redujeron de forma significativa (RR 0,83; IC95% 0,64–1,08; p=0,16).

Cuando se separaron los ensayos que evaluaron inhibidores SGLT2 de los que evaluaron otros fármacos con efecto diurético, el panorama cambió: en los ensayos con inhibidores SGLT2, los eventos de insuficiencia cardíaca se redujeron de forma significativa (RR 0,66; IC95% 0,58–0,76; p<0,0001) y la mortalidad mostró una reducción no significativa (RR 0,78; IC95% 0,59–1,03; p=0,08). En un análisis de sensibilidad excluyendo un ensayo en el que una parte relevante del tratamiento se inició tras el alta, la mortalidad pasó a ser significativa (RR 0,49; IC95% 0,25–0,96; p=0,04), manteniéndose la reducción de eventos (RR 0,66; IC95% 0,45–0,98; p=0,04).

En contraste, en los ensayos con fármacos “solo diuréticos” (sin inhibidores SGLT2), el efecto fue neutral tanto para mortalidad (RR 1,00; IC95% 0,91–1,10; p=0,97) como para eventos (RR 1,02; IC95% 0,95–1,10; p=0,56).

Descongestión temprana: peso, eficiencia diurética y diuresis

El punto fuerte de la estrategia combinada fue la descongestión temprana:

• Pérdida de peso: mayor con combinación (diferencia media −0,96kg; IC95% −1,37 a −0,54; p<0,0001).
• Eficiencia diurética (cambio de peso por dosis media diaria de diurético de asa): mejor con combinación (diferencia media −0,56kg/40mg de furosemida i.v. o equivalente; IC95% −1,11 a −0,02; p=0,04).
• Diuresis diaria: superior con combinación (diferencia media +266,26ml; IC95% 47,20–485,32; p=0,02).
• Dosis media de diurético de asa: tendencia a menor dosis, sin significación (diferencia media −55,78mg de furosemida o equivalente; IC95% −149,39 a 37,83; p=0,24).

Los análisis por subgrupos aportan matices útiles para la práctica:

• Eficiencia diurética por FEVI: mejoró en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (diferencia media −0,17; IC95% −0,19 a −0,15) y también en FEVI preservada (diferencia media −0,11; IC95% −0,24 a 0,02), sin interacción significativa (p de interacción=0,40).
• Eficiencia diurética por función renal: la mejora fue mayor con tasa de filtrado glomerular preservada (≥ mediana: diferencia media −0,29; IC95% −0,42 a −0,16) que con tasa de filtrado glomerular más baja (diferencia media −0,03; IC95% −0,08 a 0,02), con interacción significativa (p=0,0003).
• Diuresis diaria por FEVI: aumento mayor en FEVI reducida (diferencia media +555ml; IC95% 412–698ml) que en FEVI preservada (diferencia media +139ml; IC95% −72 a 351ml), con interacción significativa (p=0,0014).
• Diuresis diaria por función renal: aumento tanto por debajo de la mediana de tasa de filtrado glomerular (diferencia media +383,9ml; IC95% −79,9 a 847,9ml) como por encima (diferencia media +461,1ml; IC95% 19,6–902,6ml), sin interacción (p=0,81).

Seguridad: función renal, potasio y presión arterial

El efecto global sobre seguridad fue heterogéneo y dependiente del tipo de estrategia:

• Empeoramiento de la función renal (aumento >0,3mg/dl de creatinina y/o reducción >50% de la tasa de filtrado glomerular): en el conjunto, no hubo diferencias significativas (RR 1,09; IC95% 0,72–1,66; p=0,67).
• En ensayos con inhibidores SGLT2, el empeoramiento renal se redujo (RR 0,69; IC95% 0,50–0,96; p=0,03), con una reducción aún mayor en un análisis de sensibilidad (RR 0,57; IC95% 0,38–0,87; p=0,008).
• En ensayos con otros diuréticos, el riesgo tendió a ser mayor (RR 1,66; IC95% 0,97–2,84; p=0,06) y, tras excluir un ensayo de gran peso, el incremento fue significativo (RR 2,12; IC95% 1,59–2,82; p<0,0001).
• Hipopotasemia (potasio ≤3,5mmol/L): aumento no significativo en el análisis global (RR 1,53; IC95% 0,71–3,29; p=0,28), pero significativo en el análisis de sensibilidad (RR 2,09; IC95% 1,45–3,00; p=0,03).
• Hipotensión (PAS <90mmHg o descenso sintomático): tendencia no significativa (RR 1,07; IC95% 0,92–1,25; p=0,39).

Interpretación clínica: descongestionar más rápido no siempre cambia el pronóstico

El mensaje global es coherente: la terapia combinada mejora parámetros de descongestión temprana (peso, diuresis y eficiencia), pero no demuestra beneficio pronóstico cuando se agrupan todas las estrategias. Sin embargo, al separar por tipo de intervención, los inhibidores SGLT2 destacan por dos señales clínicamente relevantes: menos eventos y menor empeoramiento renal, con una señal de posible reducción de mortalidad que se refuerza en análisis de sensibilidad.

Por el contrario, las estrategias basadas en fármacos con efecto diurético “puro” pueden acelerar la descongestión, pero a costa de un perfil de seguridad menos cómodo (especialmente función renal y potasio), sin una traducción consistente a menos eventos o menor mortalidad.

Mensajes clave

• En insuficiencia cardíaca aguda, la terapia diurética combinada logra más descongestión temprana (−0,96kg de peso; +266,26ml de diuresis diaria; mejor eficiencia diurética).
• En el análisis global, no reduce mortalidad (RR 0,97) ni eventos de insuficiencia cardíaca (RR 0,83).
• Los inhibidores SGLT2 se asocian con menos eventos (RR 0,66) y menos empeoramiento de la función renal (RR 0,69) frente a control.
• Las estrategias con otros diuréticos se relacionan con mayor riesgo de empeoramiento renal en análisis específicos y con señal de hipopotasemia.
• La magnitud de respuesta en diuresis parece mayor en FEVI reducida, y la eficiencia diurética mejora más cuando la tasa de filtrado glomerular está preservada.

Relevancia clínica

En la planta de cardiología o medicina interna, el reto no es solo “orinar más”, sino descongestionar sin dañar el riñón ni descompensar electrolitos, y hacerlo con un plan de tratamiento que mejore resultados tras el alta. Este metaanálisis sugiere que:

• El bloqueo secuencial puede ser una herramienta eficaz para acelerar la respuesta cuando el diurético de asa se queda corto.
• La selección del complemento importa: los inhibidores SGLT2 ofrecen un balance beneficio-riesgo más favorable en este conjunto de ensayos.
• La estrategia combinada debe verse como un medio para lograr descongestión, no como una intervención que por sí sola cambie el pronóstico.

Aplicación práctica

Una manera pragmática de integrar estos hallazgos es plantear la combinación en dos escenarios, con una vigilancia estrecha:

1) Persistencia de congestión pese a diurético de asa

• Objetivo: mejorar natriuresis/diuresis y aliviar signos de sobrecarga.
• Cómo aplicarlo: considerar terapia combinada como escalado cuando la respuesta inicial no es suficiente.
• Monitorización imprescindible: creatinina, tasa de filtrado glomerular, potasio y presión arterial; reevaluación clínica frecuente de congestión.

2) Considerar inhibidores SGLT2 durante el ingreso

• Qué esperar: menor riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca (RR 0,66) y menor empeoramiento renal (RR 0,69) en los ensayos analizados.
• Precauciones: mantener vigilancia clínica y analítica, igual que con cualquier estrategia de descongestión intensiva.

En paralelo, y una vez alcanzada una descongestión razonable, el foco debe pasar a la optimización del tratamiento de base de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, sacubitrilo/valsartán cuando esté indicado, betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoide), dado que la mejoría pronóstica a medio y largo plazo depende de esa estrategia y no de intensificar diuréticos de forma aislada.

Impacto en la práctica clínica

• Más herramientas para la descongestión: la combinación mejora resultados “tempranos” (peso, diuresis), útiles para reducir congestión residual.
• Elección del complemento: si se opta por combinación, los inhibidores SGLT2 aparecen como la opción con mejor equilibrio entre eficacia clínica y seguridad renal dentro de los ensayos analizados.
• Seguridad como prioridad: las estrategias con diuréticos adicionales pueden incrementar el riesgo renal y de hipopotasemia; deben reservarse para casos seleccionados y siempre con monitorización estrecha.
• Expectativas realistas: descongestionar más rápido no equivale automáticamente a mejorar mortalidad; el objetivo es llegar a un paciente menos congestionado y estable para optimizar el tratamiento de fondo.