La aterosclerosis como enfermedad sistémica: más allá de la estenosis
La aterosclerosis constituye, en la sociedad actual, uno de los principales factores que limitan tanto la calidad como la esperanza de vida. Se trata de un proceso crónico, silencioso y progresivo que se desarrolla durante años y que, cuando se manifiesta clínicamente, lo hace en forma de eventos cardiovasculares potencialmente graves. Por este motivo, resulta esencial comprender cuáles son los elementos que realmente determinan el riesgo y el pronóstico, más allá de los conceptos clásicos.
Durante décadas, la atención clínica se ha centrado de forma casi exclusiva en la estenosis arterial, entendida como el estrechamiento de un vaso concreto. Sin embargo, la evidencia científica acumulada demuestra que la estenosis, aun siendo relevante en situaciones agudas, no es el principal determinante del riesgo cardiovascular a largo plazo. El pronóstico está mucho más estrechamente ligado a la carga total de aterosclerosis y, sobre todo, a las características de la placa.
La aterosclerosis debe entenderse como una enfermedad sistémica y no como un conjunto de lesiones locales independientes. Coronarias, carótidas y arterias periféricas forman parte de un mismo proceso patológico global. Las soluciones locales, como el implante de un stent, son imprescindibles en determinados contextos clínicos, pero no modifican de forma sustancial la evolución de la enfermedad si no se actúa sobre el conjunto del árbol vascular.
El principal elemento de riesgo es la placa inestable. Esta se define por tres factores interrelacionados. En primer lugar, la cantidad total de placa acumulada en el sistema arterial, ya que a mayor volumen global, mayor probabilidad de eventos. En segundo lugar, el grosor de la cápsula fibrosa: una cápsula fina es frágil y susceptible de ruptura, lo que permite que el contenido lipídico contacte con la sangre y desencadene un evento isquémico agudo en cuestión de segundos. En tercer lugar, el contenido lipídico de la placa, siendo las placas “blandas” mucho más peligrosas que las fibrosas o calcificadas, que suelen corresponder a estadios más estables.
Imagen avanzada, evidencia clínica y estabilización de la placa
Los avances tecnológicos han permitido un cambio profundo en la forma de estudiar la aterosclerosis. El TAC coronario ha evolucionado desde una técnica puramente anatómica a una herramienta capaz de aportar información detallada sobre la carga de placa y su composición. Aunque el TAC visualiza fundamentalmente la luz arterial, el desarrollo de software avanzado permite hoy analizar la pared vascular y realizar una auténtica “histología virtual” de forma no invasiva y en todo el árbol coronario.
Este enfoque global supone una ventaja clave frente a las técnicas invasivas clásicas, como el IVUS, el OCT o el NIRS, que ofrecen información muy precisa, pero limitada a segmentos concretos de la arteria. La posibilidad de evaluar simultáneamente toda la vasculatura coronaria ha permitido estudiar con mayor profundidad el impacto real de los tratamientos sobre la aterosclerosis.
En este contexto se desarrolló el estudio ArchiTect, centrado en pacientes con hipercolesterolemia familiar asintomáticos. Este grupo constituye un modelo especialmente adecuado, ya que presenta un riesgo elevado fundamentalmente condicionado por el colesterol LDL, con menor influencia de otros factores de riesgo clásicos. Tras 78 semanas de tratamiento con alirocumab, el análisis detallado de la placa mostró una reducción moderada de la carga total, pero, sobre todo, una modificación cualitativa clave: la eliminación selectiva de la placa más peligrosa, rica en lípidos y tejido necrótico, con transformación hacia una placa más estable.
Estos hallazgos concuerdan con los resultados de estudios como PACMAN-AMI o YELLOW-III, en los que se demostró que el tratamiento hipolipemiante intensivo no solo reduce el contenido lipídico de la placa, sino que aumenta el grosor de la cápsula fibrosa. De forma gráfica, se pasa de una placa con una “cáscara de huevo”, frágil y vulnerable, a una con una “cáscara de nuez”, mucho más resistente.
Aunque las reducciones absolutas de carga de placa puedan parecer pequeñas, su relevancia clínica es muy elevada. Un metaanálisis reciente demuestra que cada 1% de reducción en la carga de placa se asocia a una disminución aproximada del 20% en la aparición de eventos cardiovasculares. Esto refuerza la importancia de intervenir de forma precoz y mantenida.
En conjunto, existe un paralelismo claro entre la reducción del colesterol LDL, la estabilización de la placa y la disminución de eventos clínicos. El umbral de 70 mg/dl de LDL emerge como un punto clave a partir del cual la placa comienza no solo a estabilizarse, sino a revertir. Actuar de forma temprana sobre la placa blanda, antes de que cicatrice o se calcifique, es una de las estrategias más eficaces para modificar el pronóstico y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
Leopoldo Pérez de Isla
