Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad mundial. Las condiciones cardiovasculares agudas demandan atención inmediata y enfoques diagnósticos rápidos y precisos. La ecografía cardiaca (EC) ofrece visualización en tiempo real y no invasiva de las estructuras y función cardiacas, proporcionando retroalimentación dinámica que respalda decisiones rápidas y precisas.
Este documento de consenso clínico sirve como guía práctica para la aplicación de EC en entornos de atención aguda, representando un esfuerzo colaborativo de expertos de diversas disciplinas para armonizar las prácticas y mejorar el estándar de atención.
Consideraciones generales
La EC es ampliamente accesible, sin embargo, el rendimiento diagnóstico debe considerarse cuidadosamente según el dispositivo utilizado, el nivel de entrenamiento y experiencia, y la agudeza y el entorno. Los parámetros ecocardiográficos utilizados frecuentemente y sus limitaciones en cuidados cardiovasculares de urgencia y críticos están detallados.
La interpretación correcta requiere una contextualización adecuada con el soporte respiratorio/cardiovascular en curso y las limitaciones inherentes del paciente.
Shock cardiogénico
Las patologías subyacentes que llevan a la inestabilidad hemodinámica y/o shock cardiogénico (SC) varían ampliamente. La adopción generalizada de la clasificación de la Sociedad de Angiografía Coronaria e Intervención junto con la definición del Consorcio de Investigación Académica de Shock (SHARC) proporciona claridad sobre las etiologías y gravedad.
Los roles de la EC en la vía del paciente son: identificar características típicas de fisiopatología específica, cuantificar la gravedad de las anomalías cardiacas en el momento de la investigación, mejorar la estratificación pronóstica y monitorizar los cambios cardiovasculares según el manejo.
Infarto agudo de miocardio
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se usa comúnmente para evaluar la función ventricular en entornos agudos, pero tiene limitaciones bien establecidas, particularmente en la contracción asíncrona y la isquemia miocárdica sutil. En la cascada isquémica, los cambios funcionales preceden a las anomalías electrocardiográficas, con alteraciones de la función diastólica y longitudinal que ocurren antes que las anomalías de movimiento de pared circunferencial.
El índice de puntuación de movimiento de pared (WMSI) es una herramienta valiosa para evaluar el grado de asinergia en el IAM. Cuando las anomalías del movimiento de pared regional (RWMA) no son claramente visibles, la imagen de deformación miocárdica (imagen de strain) ofrece una evaluación avanzada.
La deformación longitudinal global (GLS) refleja el deterioro sistólico global del VI en IAM, y los valores >-15% temprano en el curso de la enfermedad se asocian con peores resultados a corto y largo plazo. Sin embargo, la interpretación del GLS debe ser cautelosa, ya que puede verse afectada no solo por enfermedad arterial coronaria sino también por diabetes mellitus, hipertensión, miocardiopatías no isquémicas y enfermedad valvular significativa.
Complicaciones mecánicas del IAM
La ecocardiografía es la primera herramienta diagnóstica en la evaluación de complicaciones mecánicas del IAM. La ruptura del septo ventricular crea un cortocircuito de izquierda a derecha que lleva a sobrecarga de volumen del VD e insuficiencia cardiaca aguda. La función del VD es crucial para mantener la estabilidad hemodinámica.
La ruptura del músculo papilar resulta en insuficiencia mitral aguda debido al desprendimiento del músculo papilar del área infartada. La consecuencia fisiopatológica es insuficiencia mitral grave aguda, que lleva a edema pulmonar y SC.
La ruptura aguda de pared libre resulta en hemopericardio, taponamiento cardiaco, disociación electromecánica y muerte cardiaca súbita. En sobrevivientes inmediatos, la EC revela líquido pericárdico en el paciente hemodinámicamente inestable con RWMA debido a IAM y signos ecocardiográficos de taponamiento.
Descompensación aguda de insuficiencia cardiaca crónica
La congestión es un factor principal del resultado en SC relacionado con insuficiencia cardiaca; por lo tanto, la evaluación y valoración de la gravedad de la congestión cardiaca y de órganos son fundamentales para dirigir el manejo. Los pacientes que presentan bajo gasto cardiaco/SC debido a insuficiencia cardiaca de novo experimentaron peor resultado comparado con aquellos con descompensación aguda de insuficiencia cardiaca crónica.
La evaluación integral de EC puede proporcionar información hemodinámica detallada. La comparación entre evaluación invasiva y "ecodinámica" de la función cardiaca en SC relacionado con ADHF ha confirmado excelente correlación en la medición del índice cardiaco y gasto, gasto de potencia cardiaca y presiones de arteria pulmonar.
Regurgitación mitral aguda severa
La regurgitación mitral aguda severa puede ocurrir debido a complicación mecánica después de IAM, ruptura cordal, endocarditis con destrucción valvular, disfunción protésica mitral, movimiento sistólico anterior de la válvula mitral, y regurgitación mitral funcional al retirar la ventilación mecánica.
La ecocardiografía transesofágica es superior a la transtorácica en evaluar cambios anatómicos del aparato mitral y evaluar la gravedad de la regurgitación mitral, particularmente en jets excéntricos.
Regurgitación aórtica aguda severa
La regurgitación aórtica aguda severa es menos común que la regurgitación mitral aguda, pero permanece como una condición cardiovascular potencialmente mortal con implicaciones hemodinámicas serias. Puede resultar de disección aórtica aguda, endocarditis, disfunción de válvula protésica, valvuloplastia aórtica con balón o trauma a la válvula aórtica.
Los pacientes típicamente desarrollan descompensación hemodinámica aguda que podría variar desde edema pulmonar cardiogénico, SC hasta paro cardiaco. La EC revela típicamente VI de tamaño normal y contractilidad global normal o hipercinética, a menos que exista enfermedad del VI coexistente.
Trombosis de válvula protésica
La obstrucción de válvula protésica permanece como una causa seria de alta morbilidad y mortalidad. La ecocardiografía debe enfocarse en la evaluación del movimiento de los oclusores de válvula y estimación de gradientes Doppler a través de la válvula. La ecocardiografía transtorácica es el método de imagen de primera línea en sospecha de trombosis aguda de válvula protésica.
Shock obstructivo
El shock obstructivo puede ocurrir debido a presión extra-miocárdica aumentada (taponamiento cardiaco), neumotórax a tensión, poscarga del VD agudamente aumentada y obstrucción del TSVI.
El taponamiento cardiaco ocurre cuando hay compresión significativa de las cámaras cardiacas por acumulación de contenidos pericárdicos anormales. Los signos de advertencia ecocardiográficos incluyen derrame pericárdico, colapso de aurícula derecha tardío diastólico o sistólico temprano, colapso diastólico del VD, variación inspiratoria exagerada de los dos ventrículos y vena cava inferior pletórica con variaciones respiratorias mínimas.
Condiciones clínicas especiales
La miocardiopatía periparto es una condición rara pero seria caracterizada por insuficiencia cardiaca en el último mes del embarazo o dentro de 5 meses postparto. La miocarditis aguda puede ocurrir debido a causas infecciosas y no infecciosas. El síndrome de Takotsubo se caracteriza por acinesia del ápex y/o segmentos miocárdicos medio-ventriculares con hipercinesia de segmentos basales.
Los síndromes aórticos agudos representan un grupo de condiciones cardiovasculares críticas, incluyendo disección aórtica aguda, hematoma intramural y úlcera aórtica penetrante.
Paro cardiaco y situaciones peri-paro
La EC ofrece una visión en tiempo real de la función cardiaca durante el paro cardiaco, guiando las estrategias de reanimación durante el protocolo de soporte vital avanzado. Las causas reversibles de paro cardiaco identificables por EC son: taponamiento cardiaco, hipovolemia severa, embolia pulmonar e infarto de miocardio.
Mensajes clave
- La EC proporciona información valiosa en todos los pacientes con SC debido a IAM para diagnóstico, evaluación funcional, detección de complicaciones y/o pronóstico
- La función longitudinal reducida, patrón de contracción anormal, RWMA o acortamiento post-sistólico pueden representar signos tempranos de anomalías de perfusión
- Es la mejor prueba no invasiva de cabecera para detectar complicaciones mecánicas del IAM
- El entrenamiento estandarizado, certificación y niveles de competencia estructurados son cruciales para mantener imagen de alta calidad e interpretación precisa
Relevancia clínica
Este consenso establece un marco integral para el uso de la ecografía cardiaca en entornos de emergencia y cuidados críticos cardiovasculares. Proporciona orientación práctica basada en evidencia para el diagnóstico rápido, estratificación del riesgo y manejo de pacientes críticamente enfermos.
Aplicación práctica
El documento ofrece algoritmos de decisión específicos, criterios de idoneidad y recomendaciones técnicas que pueden implementarse directamente en la práctica clínica. Los profesionales pueden utilizar estas pautas para mejorar la precisión diagnóstica y optimizar el manejo del paciente en situaciones de tiempo crítico.
Impacto en la práctica clínica
La implementación de este consenso facilitará la estandarización de las prácticas de ecografía cardiaca de emergencia en toda Europa, mejorando la calidad de la atención y los resultados del paciente. El énfasis en el entrenamiento y competencia asegura que solo profesionales calificados realicen estos exámenes críticos, reduciendo el riesgo de errores diagnósticos e interpretación incorrecta.
Referencias:
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. - Cardiac ultrasound in cardiovascular emergency and critical care: a clinical consensus statement of the European Association of Cardiovascular Imaging, the Acute CardioVascular Care Association of the European Society of Cardiology, and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Intensive Care
Ramón Bover Freire
