Por qué importa en la consulta de insuficiencia cardiaca
La obesidad es frecuente y relevante en insuficiencia cardiaca, especialmente en HFpEF, y se asocia con mayor carga de síntomas, menor capacidad de ejercicio, peor calidad de vida y más ingresos. A la vez, el vínculo con la mortalidad es menos consistente y parte del llamado “paradoja de la obesidad” se explica por el impacto pronóstico de la pérdida de peso no intencional y por las limitaciones del IMC para reflejar adiposidad real y su distribución.
En adultos, se ha descrito una prevalencia de obesidad del 41,9% y proyecciones de incremento hasta el 60,6% en 2050. También se espera un aumento de insuficiencia cardiaca, de unos 6,9 millones en 2024 a 11,4 millones en 2050, con un riesgo de por vida aproximado de 1 de cada 4 adultos. En este contexto, tratar la obesidad puede reducir carga sintomática, mejorar capacidad funcional y potencialmente disminuir eventos relacionados con insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico de obesidad: ir más allá del IMC cuando sea necesario
El IMC (obesidad si ≥30kg/m2) es accesible y reproducible, pero tiene limitaciones importantes: no distingue masa grasa de masa muscular ni retención hídrica (relevante en insuficiencia cardiaca), no informa de la localización del tejido adiposo y su rendimiento varía según edad, sexo y grupo racial/étnico. La adiposidad central se asocia de forma más estrecha con disfunción metabólica e inflamación, y en HFpEF la grasa paracardiaca puede tener relevancia funcional y sintomática.
Cuando el IMC es <35kg/m2 y se sospecha exceso de adiposidad con impacto clínico, resulta útil confirmar adiposidad excesiva con medidas antropométricas o composición corporal. Entre las más prácticas está el perímetro de cintura (anormal si ≥88cm en mujeres o ≥102cm en hombres; en muchas poblaciones asiáticas ≥80cm y ≥90cm, respectivamente). Otras opciones son la relación cintura-talla (anormal si ≥0,50) y la relación cintura-cadera (anormal si ≥0,85 en mujeres o ≥0,90 en hombres). Además del aspecto técnico, conviene recordar que la obesidad es una condición estigmatizada: algunas personas pueden sentirse incómodas con el peso, la medición abdominal o la conversación sobre el peso en la visita, por lo que el abordaje debe ser respetuoso y centrado en salud y función.
Evaluación y estratificación del riesgo: particularidades en insuficiencia cardiaca con obesidad
La obesidad complica el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, sobre todo HFpEF: la exploración física y la valoración de volemia son menos fiables y la ecocardiografía puede infraestimar la congestión. En casos de disnea con duda diagnóstica, puede ser necesaria una evaluación más objetiva; en estudios con ejercicio, se han utilizado umbrales de presión capilar pulmonar en ejercicio de ≥25mmHg en decúbito o ≥20mmHg en bipedestación para apoyar el diagnóstico de HFpEF.
Los péptidos natriuréticos tienden a estar más bajos en obesidad, lo que puede conducir a infradiagnóstico si se aplican umbrales estándar. En un análisis, el umbral de NT-proBNP <125ng/L tuvo una sensibilidad del 67% en personas con IMC >35kg/m2; con IMC >35kg/m2, un umbral de exclusión >50ng/L ofreció una sensibilidad del 93%-98% y un umbral de confirmación de >220ng/mL aportó una especificidad del 82%-89%. En la práctica, esto obliga a mantener un alto índice de sospecha cuando los síntomas y signos son compatibles aunque el biomarcador sea “normal”.
La evaluación debe incluir comorbilidades frecuentes y modificables: diabetes tipo 2 (HbA1c), hipertensión (incluida nocturna o enmascarada), fibrilación auricular (cribado según síntomas y monitorización ambulatoria si procede), trastornos respiratorios del sueño (poligrafía o polisomnografía si alta sospecha), y una valoración objetiva de intolerancia al ejercicio, fragilidad y sarcopenia (p. ej., test de 6 minutos, velocidad de la marcha, fuerza de prensión). También es razonable perfilar riesgo metabólico y hepático con analítica (lípidos, enzimas hepáticas) y, cuando corresponda, imagen hepática.
Intervenciones de estilo de vida y conductuales
Las intervenciones conductuales siguen siendo el pilar inicial, aunque la pérdida de peso suele ser difícil de sostener. En personas sin insuficiencia cardiaca, las intervenciones conductuales se han asociado a pérdidas del 5%-10% al año, con gran variabilidad. En un ensayo con diabetes tipo 2, la pérdida de peso al año fue del 8,6% frente al 0,7% en el grupo control, pero la diferencia se atenuó a largo plazo. Aun así, quienes lograron ≥10% de pérdida al año se asociaron con una reducción del 21% en eventos cardiovasculares, lo que sugiere un posible umbral de beneficio.
En HFpEF con obesidad, un programa intensivo de 15 semanas logró que aproximadamente dos tercios completaran el plan; entre quienes lo completaron, el 74% perdió >5% del peso, con mejoría de la distancia de 6 minutos y de la calidad de vida, estrechamente correlacionadas con el grado de pérdida ponderal.
El ejercicio, por sí solo, no suele producir pérdida de peso relevante, pero sí mejora la capacidad funcional en insuficiencia cardiaca, particularmente en HFpEF, y ayuda a mantener el peso. En un estudio con adultos mayores con HFpEF y obesidad, el ejercicio aislado no redujo el peso, pero añadió beneficio cuando se combinó con restricción calórica al mejorar el consumo máximo de oxígeno. En mantenimiento de peso, se ha descrito que pérdidas sostenidas se acompañan de volúmenes elevados de ejercicio semanal (aproximadamente 2.620kcal/semana, cerca de 70min/día de ejercicio moderado).
No hay evidencia para recomendar una única dieta para perder peso. La adherencia a un patrón mediterráneo se asocia con mejor mantenimiento ponderal y reducción de riesgo cardiovascular. Una dieta cetogénica podría reducir ingresos por insuficiencia cardiaca en personas con obesidad e insuficiencia cardiaca, aunque su aplicabilidad y seguridad a largo plazo son inciertas, especialmente en quienes toman iSGLT2. En estudios pequeños en insuficiencia cardiaca, dietas hiperproteicas han mostrado mejoras modestas en peso, marcadores cardiometabólicos y calidad de vida, subrayando que, sin apoyo estructurado, es difícil lograr cambios clínicamente relevantes solo con hábitos.
Tratamiento farmacológico: semaglutide y tirzepatide en HFpEF con obesidad
Los fármacos antiobesidad de generaciones previas han tenido eficacia limitada o problemas de seguridad, y algunos se retiraron por eventos adversos. En la actualidad, la evidencia más relevante en insuficiencia cardiaca se concentra en terapias hormonales de nueva generación: arGLP-1 (semaglutide) y agonismo dual GLP-1/GIP (tirzepatide). En HFpEF con obesidad, los ensayos disponibles incluyen poblaciones con síntomas (clase funcional II-IV), IMC ≥30kg/m2 y FEVI preservada (criterios de FEVI ≥45% para semaglutide y ≥50% para tirzepatide), con requisitos adicionales de congestión o descompensación reciente en algunos casos.
En el programa STEP-HFpEF, semaglutide mejoró la puntuación del KCCQ-CSS y la distancia de 6 minutos, con una pérdida de peso relevante. En el ensayo SUMMIT, tirzepatide mostró mejorías similares y, además, se asoció con una reducción significativa de eventos de insuficiencia cardiaca, aunque el número total de eventos fue bajo y limita conclusiones definitivas. En comparación con placebo, se han descrito incrementos en KCCQ-CSS de 7,5 puntos con semaglutide y 6,9 puntos con tirzepatide; pérdidas de peso del 8,4% y 11,6%; y aumentos de 17,1m y 18,3m en el test de 6 minutos. También se observaron descensos de presión arterial sistólica, NT-proBNP y proteína C reactiva ultrasensible.
A día de hoy, la evidencia es insuficiente para afirmar con confianza que semaglutide y tirzepatide reduzcan eventos de insuficiencia cardiaca en HFpEF con obesidad, aunque la señal es más sólida con tirzepatide y existen cambios favorables en biomarcadores y parámetros estructurales que sugieren mecanismos adicionales a la pérdida de peso.
Cómo seleccionar y monitorizar
La integración de estos fármacos requiere seguimiento estructurado. Antes de iniciar, conviene confirmar estabilidad clínica de la insuficiencia cardiaca (evitando iniciar tras descompensación reciente o arritmias) y disponer de analítica basal con función renal, electrolitos y HbA1c. Durante la escalada de dosis (habitualmente cada 4 semanas), es clave vigilar efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, disminución de apetito) porque pueden comprometer la volemia y precipitar lesión renal aguda por depleción. En esa fase, es razonable revalorar función renal y electrolitos y ajustar diuréticos, antihipertensivos y tratamiento hipoglucemiante según evolución. En personas con diabetes tratadas con insulina o secretagogos, debe monitorizarse glucosa para evitar hipoglucemias, coordinándose con el clínico responsable.
Existen situaciones que requieren especial precaución: insuficiencia cardiaca con FEVI <45%, antecedentes de pancreatitis, retinopatía diabética, uso de insulina, antecedentes de hipoglucemia o ideación/conducta suicida. Entre contraindicaciones destacan antecedentes personales o familiares de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2, embarazo o lactancia y diabetes tipo 1.
En el seguimiento a medio plazo, además de reevaluar síntomas y capacidad funcional, es útil mantener una vigilancia periódica del estado de volumen cada 3-6 meses. En quienes no alcancen al menos un 5% de pérdida de peso al año, suele plantearse intensificar o cambiar la estrategia de pérdida ponderal.
Intervenciones invasivas: cirugía metabólica y bariátrica y terapias endoscópicas
Las opciones invasivas incluyen cirugía metabólica y bariátrica (bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía en manga y banda gástrica) y terapias endoscópicas (balón gástrico y manga endoscópica). El bypass en Y de Roux se asocia con una pérdida media del 31% al año, con mantenimiento del 70% de esa pérdida a 10 años. La gastrectomía en manga logra en promedio un 23% al año y mantiene alrededor del 18% a 4 años. Las técnicas endoscópicas ofrecen pérdidas del 12%-15% (balón) y 13%-16% (manga endoscópica), con necesidad frecuente de estrategias adyuvantes para mantener resultados; hasta el 17% de los balones pueden requerir retirada por efectos adversos.
No hay ensayos aleatorizados en insuficiencia cardiaca. Los datos observacionales sugieren que, en personas con insuficiencia cardiaca, la cirugía se asocia con menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y menor mortalidad intrahospitalaria, aunque con posibles sesgos residuales. Importa también la seguridad: las personas con insuficiencia cardiaca sometidas a cirugía tienen mayor riesgo perioperatorio, incluyendo mayores tasas de muerte intrahospitalaria (aproximadamente 3 veces en HFrEF y 1,5 veces en HFpEF frente a personas sin insuficiencia cardiaca) y más complicaciones (infarto, edema pulmonar, fibrilación auricular, lesión renal aguda con necesidad de diálisis, insuficiencia respiratoria y sepsis). Por ello, la selección es crítica, con optimización previa y atención perioperatoria por equipos con experiencia en insuficiencia cardiaca.
En insuficiencia cardiaca avanzada y dispositivos de asistencia ventricular, la obesidad se asocia con más infecciones del cable de salida, trombosis del dispositivo y eventos neurológicos. Además, un IMC ≥35kg/m2 se ha considerado históricamente una barrera para trasplante, lo que hace especialmente relevante valorar estrategias seguras de pérdida de peso en centros con experiencia tanto en casos de alto riesgo como en insuficiencia cardiaca.
Mensajes clave
- Diagnóstico: el IMC es útil, pero puede infraestimar o distorsionar adiposidad en insuficiencia cardiaca; incorporar perímetro de cintura y otras medidas mejora la identificación de obesidad clínicamente relevante.
- HF y biomarcadores: los péptidos natriuréticos pueden ser bajos en obesidad; umbrales adaptados ayudan a evitar infradiagnóstico.
- HFpEF con obesidad: semaglutide y tirzepatide mejoran síntomas y capacidad funcional y producen pérdida de peso significativa; el efecto en eventos aún no es concluyente, con señal más fuerte para tirzepatide.
- Seguridad: durante la escalada de dosis, vigilar volemia, función renal y electrolitos, y ajustar diuréticos y tratamientos concomitantes.
- Cirugía: puede ser efectiva, pero en insuficiencia cardiaca aumenta el riesgo perioperatorio y requiere selección y equipos expertos.
Relevancia clínica
La obesidad en insuficiencia cardiaca no es solo un factor de riesgo, sino un modulador de síntomas, capacidad funcional y utilización de recursos. Un enfoque que combine diagnóstico más preciso de adiposidad, cribado de comorbilidades y selección de estrategias de pérdida de peso permite intervenir sobre mecanismos de congestión, limitación al esfuerzo e inflamación, especialmente en HFpEF.
Aplicación práctica
- Confirmar obesidad clínicamente relevante: IMC y, si IMC <35kg/m2, añadir perímetro de cintura o índices cintura-talla/cintura-cadera.
- Valorar insuficiencia cardiaca con cautela diagnóstica: si disnea y duda, no descartar por péptidos natriuréticos “normales”; considerar umbrales adaptados y pruebas objetivas según disponibilidad.
- Cribar comorbilidades: HbA1c, perfil lipídico, presión arterial, fibrilación auricular, trastornos del sueño y limitación funcional objetiva.
- Iniciar con hábitos estructurados: patrón dietético saludable, restricción calórica supervisada y ejercicio para mejorar capacidad funcional, con apoyo de programas estructurados cuando sea posible.
- En HFpEF con obesidad y criterios adecuados, considerar semaglutide o tirzepatide con plan de monitorización (función renal, electrolitos, volemia y ajustes de diuréticos y antidiabéticos durante la titulación).
- Plantear opciones invasivas en casos seleccionados, con optimización previa y coordinación con equipos expertos, especialmente si HFrEF o insuficiencia cardiaca avanzada/dispositivos.
Impacto en la práctica clínica
La llegada de terapias como semaglutide y tirzepatide en HFpEF con obesidad aporta una opción farmacológica con mejorías consistentes en síntomas y capacidad funcional, obligando a integrar circuitos de selección y monitorización en consultas de insuficiencia cardiaca. A la vez, refuerza la necesidad de medir adiposidad de forma más inteligente que con el IMC aislado y de proteger masa muscular mediante ejercicio y nutrición para minimizar el riesgo de obesidad sarcopénica. En cirugía, el potencial beneficio debe equilibrarse con el mayor riesgo perioperatorio, priorizando centros con experiencia y una planificación multidisciplinar.
Referencias:
Ramón Bover Freire
